晚期食管癌覆膜支架置入患者的围手术期护理

杜 莹，毛海洲，刘新凤，任 静

食管癌患者多数首发症状是吞咽困难[1]，确诊时常已失去手术机会而不得不进行姑息治疗。金属覆膜支架置入术用于食管癌的姑息治疗目前已经普遍开展，可以改善患者的吞咽困难症状，并能使生活质量得到改善，已在临床上广泛应用[2]。2007—2011年笔者所在科采用金属覆膜支架置入术80例，现将围手术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组80例。男50例，女30例；年龄42～78岁，平均60岁。均为晚期食管癌患者。

1.2 治疗器械 电子胃镜为Olympus GIF-H260型，覆膜支架选用的是南京微创医学科技有限公司的食管支架，直径18～20 mm，上端喇叭口样扩大或两端球头样扩大，长度有6、8、10、12、14、16、18 cm 7 种，均为覆膜支架。 其它器械还有食管支架专用释放系统及吸引器、超滑导丝、交换导丝、6F导管，探条或球囊扩张器。

1.3 食管支架置入方法 根据治疗前检查确定无明显禁忌证。镜身能通过狭窄部位者在进镜过程中确定狭窄部位及长度，镜身不能通过者食管造影了解狭窄程度及长度，根据病变的长度和部位来选择相应的支架。术前30 min肌肉注射地西泮和山莨菪碱。患者仰卧在操作台上，口咽部喷雾麻醉，除去假牙，放置牙垫，头偏向左侧。镜身达食管癌狭窄上段，经口腔送入导丝，将支架释放器沿导丝送入，超过狭窄段或瘘口处，仔细调整使支架的两端超出狭窄段两端2 cm为宜，释放支架，摄片记录食管支架的位置。对于严重狭窄者将导丝通过狭窄段后，引入扩张器，适当扩张狭窄段，然后再放置支架。24 h后做食管造影，了解支架位置及扩张情况和食管通畅及瘘口封闭情况。确认支架通畅后开始进流质，并观察进食有无呛咳、吞咽梗阻有无改善。

1.4 结果 本组共置入支架80枚，所有支架均于X线下一次释放成功，支架放置成功率达100%。本组术后出现疼痛、异物感12例，大出血1例，支架移位4例，反流性食管炎8例，食物嵌顿1例，经积极处理与精心护理，效果满意。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 协助做好各项检查、标本采集，做上消化道钡餐或内镜检查，明确诊断并确定食管狭窄的程度、长度、位置和有无合并瘘，以确定采用支架的类型、长度和内径。根据病变长度选择合适的支架、对比剂等。

2.1.2 患者准备 术前12 h禁食、禁饮，食管潴留物较多时用鼻胃管吸出，以免术中误吸入呼吸道，做好碘过敏试验，术前排空膀胱，将贵重物品交给家属等。

2.1.3 心理护理 因不能进食，多数患者处于忧郁、恐惧或者绝望状态，对支架置入治疗方法表示怀疑。因此，护士应针对患者不同的心理状态及复杂的心理过程，给予相应的护理措施，要热情、耐心解答患者的问题，提供成功病例的联系方式，以便患者之间交谈和了解病情的改善、术后感觉等情况，增强患者及家属对治疗的信心。

2.2 术中配合 患者进入治疗室后，护士耐心向患者解释操作过程和配合要点，以取得合作。并将患者置于操作台，取左侧卧位，双手置于身体两侧，垫好枕头，保持舒适体位。检查口腔，去掉假牙，必要时拔除松动的牙齿。建立静脉通路，以便术中给药，备好急救器材。操作时动作要轻柔，并严密观察病情变化，对年老体弱者，特别注意脉搏、血压、面色、呼吸等变化情况，如有异常及时报告医师。

2.3 术后护理

2.3.1 并发症观察与护理 ①疼痛和异物感：患者因疼痛惧怕咳嗽，可适当遵医嘱给予镇痛剂，在其咳嗽时可按住患者的胸部减轻其疼痛，术后口服10%葡萄糖注射液500 ml+2%利多卡因5 ml+庆大霉素16万U+地塞米松10 mg，以消除在食管扩张成形术及支架置入后引起的咽部食管炎症反应；②出血：球囊扩张可使狭窄段黏膜发生不同程度的损伤，出现轻微疼痛和少量出血，但若出血量较多、疼痛较重时，应立即报告医师处理，同时密切观察血压、脉搏变化，并做好心理护理，解除焦虑及恐惧心理，使其情绪稳定，禁食；若出现大出血，立即给予股静脉穿刺快速静脉补充平衡液、输血、止血剂、心电监护、吸氧，使出血得到有效控制；③支架移位：支架移位是较常见的并发症，可移出病变部位，重者可脱入胃内，上端病变可经口脱出，向上移位可表现为喉部异物感、窒息感，向下多表现为吞咽困难重新出现，要注意患者的进食情况，近期内突然出现进食困难应警惕内支架滑脱，及时报告医师，对出现严重并发症者，可用内窥镜取出重新放置；④反流性食管炎：指导患者少食多餐，饭后宜散步，忌烟、酒、浓茶、高脂饮食和甜食等，睡前避免过饱，进食后抬高床头30°；根据病情给予胃黏膜保护剂；⑤食物嵌顿：进食大块食物或者高纤维素食物后突发性吞咽不畅或不能下咽，多数是因为食物嵌顿在支架上；在内镜下推下食物，或者用齿钳捣碎取出；⑥穿孔、破裂：是消化道狭窄扩张成形术最严重的并发症；若出现局部疼痛明显、胸闷、气短、呼吸困难等，应及时报告医师处理，否则会导致纵隔脓肿或血肿，甚至引起病死等严重后果[3]。

2.3.2 一般护理 ①术后卧床24～48 h；②术后心电监护，观察生命体征、有无消化道出血或支架滑脱；③术后当日给予抗生素预防感染，对症治疗。

2.3.3 饮食护理 ①首先认真做好餐前指导、餐时监督、餐后观察，耐心指导术后进食，从进水-流质饮食-半流质饮食-软质饮食；口服药碾成粉剂服用[4]；②进食时取坐位或半坐卧位，细嚼慢咽、少量多餐、餐后多饮水，以冲洗残留在支架上的食物；忌粘性食物，如糯米制的食物，禁冷食、冷饮；③纤维素丰富的食物，如韭菜、芹菜、肉类等应加工成食糜，吞咽食团要小于支架内径，防止纤维素包绕、牵拉造成支架变形、移位、脱落；④饭后不宜平卧，散步30 min，保持情绪稳定，睡觉前2 h禁食，抬高头部15～30°以减少食物反流。

2.3.4 出院指导 嘱患者出院后勿吸烟、饮酒，忌刺激性的食物，保持生活有规律，劳逸结合，增强机体免疫力，指导正确的饮食，复查X线片，了解食管狭窄扩张改善情况，勿用力咳嗽，以免支架移位。定期复诊，了解支架内有无肉芽生长或突出，发现问题及时处理。

[1]Sundelof M，Ringby D，Stockeld D，et al.Palliative treatment of malignant dysphagia with self-expanding metal stents:a 12-year experience[J].Scand J Gastroenterol，2007，42(1):11-6.

[2]刘 辉，于 双，李庆平，等.食管支架置入术的临床应用[J].中华消化外科杂志，2007，6（2）:101-103.

[3]鹿咏洪，张希全.食管狭窄球囊扩张及内支架治疗的护理[J].护士进修杂志，2003，18(1):84.

[4]潘雪玲，岳同云，李微清，等.内支架术后联合腔内近距离治疗晚期食管癌的护理体会[J].介入放射学杂志，2004，13(4):365.