72例外伤性弥漫性脑肿胀术后的亚低温治疗

罗新名，高玉松，张亚东，张松坡

外伤性弥漫性脑肿胀 （posttraumatic diffuse brain swelling，PDBS）是指继发于严重颅脑损伤后数小时（4～14 h）出现的并非由于颅内出血所引起的急性严重颅内高压危象，临床报道病死率超过80.0%[1]。近几年国内有较多临床研究证实亚低温在重型颅脑损伤救治中有显著疗效[2]。但目前国内对亚低温在PDBS术后的疗效鲜有报道。笔者所在医院于2007￣01—2010￣05对外伤性弥漫性脑肿胀术后72例患者采用亚低温治疗。现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例。男44例，女28例；年龄14～65岁，中位年龄27.2岁。致伤原因：车祸45例，跌落伤13例，打击伤9例，意外跌伤5例。所有72例均持续性昏迷无中间清醒期。GCS评分：3～5分 25例，6～8分 47例。瞳孔单侧散大26例，双侧散大10例，瞳孔大小多变7例。本组伤后均即行头颅CT，均显示双侧大脑半球脑实质密度低，皮髓质分界不清，脑沟回变浅或消失，双侧脑室、第三脑室有不同程度的受压变浅，鞍上池、环池、四叠体池、外侧裂池均有不同程度的受压变浅，甚至消失。其中8例合并弥漫性轴索损伤，合并蛛网膜下腔出血11例，薄层硬膜下血肿13例，硬膜外血肿2例，颅骨骨折5例。所有72例均行手术治疗，其中单侧标准大骨瓣减压15例，一侧标准大骨瓣减压及另一侧颞瓣减压57例。

1.2 治疗方法 ①本组所有患者急诊手术后均采用半导体降温毯进行全身降温，同时监测肛温，设定肛温为32～34℃，3～5 h达到治疗温度，降温时间为1～7 d，患者均行气管插管或气管切开术，应用呼吸机辅助呼吸，冬眠药物持续静脉泵入，首剂量氯丙嗪及异丙嗪各50 mg静脉注射，再以氯丙嗪及异丙嗪200 mg持续静脉泵入，视患者生命体征、肌张力、寒战反应等调节冬眠肌松剂用量，并适当加用仙林等肌松药；无自主呼吸不用肌松药；本组气管切开45例，气管插管17例；②床边连续监测意识状、瞳孔、生命体征变化，并加强脱水、降颅压、抗炎、支持对症等治疗，每24 h复查1次血常规、生化全套及血气分析，及时了解内环境变化，随时纠正；③复温时机：根据 GCS评分 T、P、R、BP、SPO2情况选择复温时机；24 h后GCS＞8分，且生命体征平稳，有自主呼吸者用自然复温法复温。本组亚低温时间10～80 h，平均60.1 h。

2 结 果

本组72例患者，伤后3个月根据GOS评估：良好38例（52.78%），中度残疾 7例（9.72%），重度残疾 7例（9.72%），植物生存5例（6.94%），病死15例（20.83%）。再次手术9例。

3 讨 论

弥漫性脑肿胀是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后发生的急性继发性损害，发生率约为10.5%～29%，常于伤后2～4 h内出现脑组织广泛水肿肿大，病情迅速恶化，处理较为困难，病死率高达80%以上[3]。多数学者认为主要因桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑、下丘脑等血管运动中枢受损，使脑血管麻痹、急性扩张、脑血容量剧增，导致脑体积增大和严重颅内高压，并由此产生脑循环障碍、脑缺血和脑水肿等病理生理改变，形成恶性循环，使颅内压急剧增高且难以控制，患者多在短期内因脑疝病死[4]。其治疗的关键在于早期积极降低颅高压和改善脑灌注压，减轻继发性脑损伤[5]。

Guerra等[6]认为去大骨瓣减压治疗急性脑肿胀能取得良好的效果。双侧去骨瓣减压，能早期有效地降低颅内高压，缓解或阻断脑的继发性损害，保护未损伤的脑细胞，且能最大限度避免术中急性脑膨出以及被动切除膨出嵌顿的脑组织和强行关颅的后患，尽可能地保留了神经功能[3]。笔者所在医院均采取标准性大骨瓣单侧去骨瓣减压或一侧标准性大骨瓣开颅减压及另一侧颞瓣减压的双侧去骨瓣减压手术方式治疗，收到一定效果。但往往术中减压彻底，术后由于继发性脑水肿，颅内高压靠单纯脱水剂难以降至理想水平，弥漫性脑肿胀术后均伴有中枢性高热，颅内高压就更难控制。现有些学者认为：脑外伤术后多种化学介质的释放，经脑脊液循环至Ⅲ、Ⅳ脑室而作用脑干血管运动中枢也可导致脑血管扩张，再次出现弥漫性脑肿胀加重[2]。

亚低温的脑保护作用机制主要有：降低脑细胞能量代谢，降低氧耗；减少脑组织乳酸蓄积，减轻内源性毒性产物的损伤；保护血脑屏障，减轻脑水肿及降颅内压；影响跨膜离子通道，抑制钙离子内流，减少神经细胞结构蛋白破坏；抑制氧自由基、乙酰胆碱、儿茶芬胺及兴奋性氨基酸等内源性有害物质的释放，防止细胞凋亡，促进神经细胞结构和功能恢复；抑制脑损伤后炎性反应，影响信号转导及早期基因表达。这一作用已得到国内外大多数专家的认可[2，8]。

外伤性弥漫性脑肿胀术后采用亚低温治疗，可降低脑组织耗氧量，保护血脑屏障，减轻脑水肿，有效阻断脑水肿致颅内高压的恶性循环，可明显降低ICP，亚低温治疗可以防止脑温过高，从而避免高温所造成的血脑屏障功能紊乱，减轻脑细胞脑水肿程度。此方法简单有效，改善脑代谢状态，减轻脑组织损伤的反应程度，利于神经功能恢复，降低病残率，显著改善PDBS的预后。本组根据GOS评估：良好38例（52.78%），中度残疾 7 例（9.72%），重度残疾 7 例（9.72%），植物生存5例（6.94%），病死15例（20.83%）。

亚低温治疗使用不当时常有并发症发生[3，4]。笔者体会是：①弥漫性脑肿胀术后采用亚低温治疗时间不宜太长，一般不超过7 d；②亚低温治疗：肛温不宜低于 30℃，32～34℃亚低温治疗PDBS疗效肯定，安全可靠；③复温时机：根据GCS 评分 T、P、R、BP、SPO2情况选择复温时机；24 h 后 GCS＞8分，且生命体征平稳，有自主呼吸者用自然复温法复温；④复温速度应控制在1℃/4～6 h之内。本组应用亚低温均未增加并发症发生。

总之，对外伤性弥漫性脑肿胀术后采用亚低温治疗，能够降低致残率和病死率，提高患者远期的生活质量，是目前比较理想的临床治疗方案。

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[3]王忠诚．王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005.434-440.

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