巨大褥疮合并坏死性筋膜炎治愈体会

胡福兴，杨学林，韩兴海

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例Ⅳ期褥疮患者。男6例，女2例；年龄25～84岁。病程1个月至1年。脊柱骨折伴截瘫5例，老年性痴呆长期卧床2例，脊髓疾患长期卧床1例。创面外观形状不规则，深浅不一，腔隙性改变，深达骶骨或股骨大转子，窦道形成，肉芽老化呈菜花状，大量脓性分泌物，恶臭明显，细菌培养多为大肠埃希菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常混合厌氧菌感染，病理结果显示符合坏死性筋膜炎改变。

1.2 治疗方法 本组8例入院后立即行创面扩大清创，广泛切开引流，应用双氧水生理盐水洗必泰反复冲洗3～5遍，换药2～3次/d，选择高效广谱抗生素，注意纠正贫血低蛋白血症，5～7 d后行进一步扩大清创皮瓣或肌皮瓣修复术；术中扩大切口，沿创缘2～3 cm切开皮肤，尽量完整切除坏死皮肤皮下组织及坏死筋膜，包括潜在腔隙和窦道，如果骶尾骨坐骨等骨质坏死一并清除，双氧水生理盐水洗必泰反复冲洗3～5遍，甲硝唑注射液反复冲洗3遍，根据创面位置大小，选择臀部或大腿局部皮瓣或肌皮瓣旋转修复，尽量无张力缝合，不留死腔，供瓣区直接缝合或植皮修复，术毕放置连通引流管，术后应用甲硝唑注射液冲洗，引流管负压吸引，换药1次/d，根据药敏应用高效广谱抗生素，同时加强白蛋白、血浆、红细胞等支持疗法，注意纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。

2 结 果

6例皮瓣或肌皮瓣成活良好，Ⅰ期愈合，2例皮瓣边缘少许坏死，经多次换药愈合

3 讨 论

臀部骶尾部Ⅳ期褥疮好发于神经脊髓关节病变与自主运动困难者，该群体因缺乏护理局部遭受持续垂直压力或剪力导致局部组织缺血、缺氧、营养不良而发病，通常是因截瘫、中风、肿瘤或髋膝关节功能障碍等长期卧床疾病患者的并发症，由于患者病程长、贫血、低蛋白血症、体弱消瘦、代谢异常、营养不良等造成，再加上伤口的感染，护理不当等因素，导致褥疮长期不愈合并加重，有时可引发骶骨骨髓炎，甚至发展为坏死性筋膜炎[1]。

坏死性筋膜炎是一种扩展迅速且病情凶险的软组织感染，多见于腹部和四肢，若未及时治疗或处理不当，极易致死亡，病理上以皮下组织小血管栓塞为特征，继发大片组织缺血坏死 ,主要侵犯皮下组织和筋膜，导致严重的感染和全身中毒症状，一般不累及肌肉，这与肌肉血供较好有关。病源菌多为多种需氧菌和厌氧菌的混合感染，易感人群为免疫力低下的患者[2]。本组患者因长期卧床，创面受压形成巨大褥疮，营养状态不良，免疫能力低下，一旦创面感染，不易局限而迅速扩散，从而形成坏死性筋膜炎。

坏死性筋膜炎治疗的关键在于应一旦诊断成立，立即进行扩大清创引流，选择高效广谱敏感抗生素，迅速控制症状，改善全身状况，条件允许下尽早选择皮瓣肌皮瓣修复创面，创面位置浅表，无骨关节外露骨髓炎者选择局部皮瓣修复即可，如果创面位置深在，骨髓炎骨质破坏者，应选择血运更好的臀大肌或股薄肌皮瓣修复为宜。

全身支持治疗是治疗成功的基础。本组患者为褥疮继发坏死性筋膜炎，病程较长，营养状况较差，免疫能力较低，脏器功能较弱，全身支持治疗显得更为重要；主要措施：应用红细胞血浆白蛋白等纠正贫血低蛋白血症，应用能量合剂血管扩张剂等保护主要脏器功能，注意保护胃肠道，增加胃肠道营养，必要时鼻饲饮食，同时静脉应用氨基酸脂肪乳等加强营养支持，必要时使用免疫球蛋白增强机体免疫力。

[1]凡桂勇，华锦明，田康松.臀部Ⅳ期褥疮皮瓣转移的外科策略[J].中国现代医药杂志，2009，11（9）:6-7.

[2]吴庆云，张 宏，李培富，等.治愈巨大褥疮并发坏死性筋膜炎1例[J]. 创伤外科杂志，2009，11（4）：381.