皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤缺损

郭永强，王剑利，杨华山

手指皮肤缺损在临床上十分常见，处理不当会影响手指的外观和功能[1]。现将笔者所在医院采用带掌（指）背皮神经的逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤缺损22例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例22指。男16例，女6例；年龄18～52岁，平均28岁。其中拇指3例，示指4例，中指9例，环指6例。损伤部位：手指中节背侧皮肤缺损15例，指端皮肤缺损7例。急诊手术8例，择期手术14例。皮瓣面积1.5 cm×1.9 cm～2.0 cm×6.5 cm。

1.2 手术方法 均在臂丛麻醉下行手术。伤口彻底清创后，按皮肤缺损面积设计皮瓣，使皮瓣较创面大约10%。指背皮神经筋膜皮瓣切取部位在手指近节近段及掌指关节背侧方，皮瓣侧缘不超过手指侧中线，轴心线为指背神经走行，旋转轴点位于近侧指间关节背侧方。掌背皮神经筋膜皮瓣切取部位在掌背，相邻掌骨区域，掌背神经走行为轴心线，旋转轴点位于指蹼近侧1.5 cm，掌指关节间背侧方。皮瓣切取时，先于皮瓣近端作皮肤切口，寻找掌（指）背神经，将神经包含于皮瓣内，切开皮瓣近端，皮下游离，从真皮下至伸肌腱腱周膜浅面之间解剖筋膜组织，形成以该皮神经为轴，含皮神经及其伴行血管的筋膜蒂，由近至远逆行切取皮瓣，蒂部达关节背侧方旋转点，松止血带，确认皮瓣血运良好后，将皮瓣逆行转移覆盖创面。供区大多可直接缝合，不能缝合者游离植皮。术后伸指位石膏托固定，2周后拆外固定行功能锻炼。

2 结 果

22例皮瓣全部成活，2例术后出现皮瓣远端肿胀，皮色呈暗紫，并形成水泡，经换药后创面愈合。全部22例经6～12个月随访，皮瓣皮肤柔软，弹性好，色泽正常，供区无明显并发症。

3 讨 论

手指软组织缺损临床上多见，处理原则为：①尽量应用相近皮肤质量的皮瓣修复创面；②要有良好的感觉；③需要有良好形态。常用的方法有带蒂皮瓣、指固有动脉为蒂的指侧方皮瓣、足趾趾腹微型皮瓣等。各种方法各有其优缺点：带蒂皮瓣手术简单，但固定时间长，需二次手术断蒂，术后皮瓣臃肿、感觉恢复差。侧方血管蒂皮瓣外形饱满，感觉恢复好，需牺牲一侧指固有动脉，对供指的损害大，影响患指血运，有报道14%的患者对寒冷耐受力差，其中5%的患者遇冷出现疼痛、麻木、关节僵硬。游离足趾趾腹皮瓣外形、感觉及功能均恢复良好，但手术复杂，吻合血管时间长，风险大。

显微解剖研究证实皮神经确有营养血管伴行，此营养血管与皮下血管网相吻合，为皮神经营养筋膜蒂岛状皮瓣提供了解剖学基础。在手背侧掌指背神经侧走向恒定[2，3]，手指背侧皮肤主要由指固有动脉分支供血，指固有动脉在近节手指近、中1/3平面以远，向指背发出8～13支背侧支动脉，并相互连接，形成指背动脉网。其众多小分支沿皮神经纵向交织，以多节段、多源性方式营养皮神经这种网状交织丰富的血供，是皮神经筋膜皮瓣血供的解剖学基础。同时掌指背侧丰富的皮下静脉网以直接回流和“迷宫样”回流两种方式保证皮瓣静脉回流通畅[4]。

本术式有以下优点：①掌指背皮神经在手背走行恒定、位置浅表，手术操作简单；②皮瓣应用符合“以手修复手”、“以次要部位修复重要部位”、“能用邻近皮瓣修复的不用远位皮瓣修复”的原则；③皮瓣包含皮神经、静脉、筋膜组织的“复合蒂”，增加了皮瓣动脉供血及静脉回流通道，利于皮瓣的成活；④皮瓣携带皮神经可与受区神经吻合，有效恢复受区感觉；⑤皮瓣不含重要血管，供区均在手部非功能区，对手部损伤较小；⑥不干扰相邻手指，在多指损伤时也不受限制。其不足之处：皮瓣切取面积不能过大，对手指较大面积骨外露创面需慎重使用。

应用本术式时需注意：①皮瓣切取时应以皮神经为轴，注意切取皮瓣时保护其周围的筋膜血管网，蒂部宽度以8 mm以上为宜，在保证皮瓣血供的同时，不影响蒂部的旋转覆盖[5]；②注意蒂部的处理，适当游离指背皮肤以减少蒂部移位后皮肤缝合张力；③皮瓣携带的皮神经可与受区指神经吻合，以利感觉的恢复。

[1]顾玉东，王澍寰，侍 德.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002.330.

[2]Kateva M，Dimitrov K.Neurocutaneous metacarpal flaps[J].Acta Chir Plast，2008，50(3):89-92.

[3]Akyürek M，Safak T，Sonmez E.A new flap design:neural-island flap[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(6):1467-77.

[4]张世民，袁 锋，俞光荣，等.远端蒂拇指背尺侧皮瓣修复指端缺损及静脉回流[J].中国临床解剖学杂志，2005，23(2)：206-208.

[5]郑和平，徐永清，张世民.皮神经营养血管皮瓣[J].天津：天津科学技术出版社，2006.24-27.