2 型糖尿病引起肌酶升高1 例

邓慧 郑闻 王春

1 病例资料

患者女，63 岁，因“口干、多饮、多尿、消瘦半月”于2012 年7 月12 日入院，患者6 月30 日至7 月7 日出现口干、多饮、多尿症状明显，饮食无改变，体质量由67 kg 下降至61 kg，无特殊进食史，无剧烈活动史，大小便、睡眠均正常，近期无感染、乏力表现，每日晨练太极拳40 min，该习惯已保持10 年余。既往无基础疾患，未服用药物，无糖尿病家族史。体格检查:体温36.0 ℃，心率88 次/min，呼吸频率20 次/min，血压117/67 mmHg，神志清，精神可，皮肤、黏膜无黄染、瘀点、瘀斑及皮疹，颈软，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(－)，双下肢无水肿，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。诊疗经过:患者7 月10 日于其他医院查空腹血糖(FPG)17 mmol/L(正常值3.9 ～6.1 mmol/L，下同)，肌酸激酶(CK)1077 U/L(20 ～174 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-Mb)28 U/L(0 ～18 U/L)，7 月12 日在我院复查FPG 16.15 mmol/L，CK 2653 U/L，CK-Mb 34 U/L，肌电图正常，甲状腺功能:促甲状腺激素(TSH)2.51 mIU/L(0.27 ～4.2 mIU/L)，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.04 pmol/L (3.1 ～6.8 pmol/L)，游离甲状腺素(FT4)18.44 pmol/L(12 ～22 pmol/L)。以糖尿病(DM)、肌酶升高查因收治入院。入院后7 月13 日查FPG 14.99 mmol/L，胰岛功能:空腹胰岛素(F-INS)5.42 μIU/ml(2.6 ～24.9 μIU/ml)、空腹C 肽(F-CP)610.50 pmol/L(370 ～1470 pmol/L)、餐后2 h 胰岛素(P-INS)55.57 μIU/ml、餐后2h C 肽(P-CP)1258 pmol/L，胰岛相关抗体(抗胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体)均阴性，糖化血红蛋白(HbA1c)12.1%，尿常规pH 5.0、葡萄糖4+，明确了2 型糖尿病的诊断。监测血糖，FBG 最高18 mmol/L，餐后2 h 末梢血糖(PBG)最高28.2 mmol/L，结合其HbA1c 升高明显(12.1%)，为解除高糖毒性，应用胰岛素强化治疗，予诺和灵R、N 四针控制血糖。7 月13 日复查CK 1404 U/L、CK-Mb 37 U/L，完善检查，分析肌酶升高原因:患者近1 月每日锻炼强度无增加，无剧烈活动、肌肉拉伤史，排除了运动损伤致肌酶升高;查TNT ＜0.05 μg/L、心电图:窦性心律，心率61 次/min，心脏彩超:三尖瓣轻-中度、二尖瓣轻度反流，射血分数(EF)60%，排除了心肌炎、心肌梗死所致肌酶升高;甲状腺功能及相关抗体:TSH 2.40 mIU/L，FT33.91 pmol/L，FT417.95 pmol/L，抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)＞600 IU/L(0 ～34 IU/L)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)183.5 IU/ml(0 ～115 IU/ml)，排除了甲状腺功能减低(甲减)或甲状腺功能亢进伴发的肌病;生化全套:肝功能、肾功能、血脂、电解质均在正常范围，免疫指标:血沉(ESR)12 mm/h，自身抗体:所有自身抗体包括抗JO-1、抗SRP、抗Mi2 均阴性，排除了多发性肌炎等免疫损伤所致肌酶升高;多次查乳酸脱氢酶(LDH)均在正常范围，头颅MRI 未见异常，排除了脑血管疾患所致肌酶升高;肿瘤五项(AFP、CEA、CA125、CA199、CA153)在正常范围，且腹部超声、泌尿系超声、胸部CT、肠镜检查均正常，排除了肿瘤存在。患者在应用胰岛素强化降糖治疗同时，仍保持原每日的锻炼强度，并增加了三餐后30 min 散步时间，自7 月18 日起，FBG 多控制＜7 mmol/L、PBG ＜10 mmol/L，血糖稳定1 周后，7 月24 日复查CK 84 U/L、CK-Mb 15U/L，8 月10 日再次复查，CK 104 U/L，CK-Mb 3U/L。

2 讨论

CK 的分子量为81 000，由K、M 两个亚基组成，在ATP 参与下催化肌酸磷酸化，生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源［1］。CK 主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中，此外还存在于一些含平滑肌的器官如胃肠道、子宫内。正常情况下，细胞外液的CK 浓度仅是细胞内液的1/1000 ～1/10 000，因此，血清中CK 升高一般提示含有CK 的组织细胞的通透性增强或细胞的破坏。CK 升高见于多种疾病，肌肉疾病、脑血管疾病时CK 水平会增高，剧烈运动、某些药物如秋水仙碱、安理申、盐酸多奈哌齐片也会致CK 增高。本例患者入院时发现CK 水平升高，而无上述临床表现及病史，入院后完善检查，发现了甲状腺抗体明显升高，临床诊断为桥本甲状腺炎，有报道桥本病也与CK 相关，但CK 水平与FT3、FT4负相关，而与甲减的类型无关［2］，该患者甲状腺功能在正常范围，可排除桥本甲状腺炎所致肌酶升高。本例随着高血糖的纠正，CK 也逐渐恢复正常，提示肌酶升高与高血糖相关。糖尿病患者合并肌酶升高可见于糖尿病心肌梗死与糖尿病心肌病［3］，但该患者并无心肌梗死的表现如局部肌组织的肿胀、疼痛，可排除该病;糖尿病心肌病是伴随糖尿病代谢异常所发生的心肌大范围结构改变，以左室扩大、弥漫性室壁运动减低、舒张功能低下为特点的独立性心肌病变，常伴有DM 其他微血管病变如视网膜、肾血管病变［4］，根据该患者的临床表现及心脏彩超结果可排除此病。但我们仍认为该患者的肌酶升高与其高血糖相关。急性血糖升高所致单纯肌酶升高并无文献报道，我们推测机制有以下可能:(1)骨骼肌是全身利用葡萄糖最重要的组织之一，高血糖状态下，醛糖还原酶活性增加，激活多元醇通路，导致山梨醇和果糖生成增加［5］，从而引起细胞渗透性增加，细胞膜完整性破坏，导致CK 流出增多。(2)DM 患者葡萄糖转运体1(GLUT1)和4 (GLUT4)活性下降［6］，GLUT4 是存在于骨骼肌中的葡萄糖转运蛋白，其数目的变化直接影响骨骼肌的糖代谢［7］，高血糖状态下GLUT4 的降低，减少了葡萄糖向细胞内跨膜转运，而使肌细胞摄取葡萄糖减少，引起肌细胞能量代谢障碍，导致肌细胞损伤。(3)DM患者脂肪组织分解加速，循环脂肪酸水平升高，大量自由脂肪酸在肌细胞内堆积，膜动作电位阈值改变，细胞膜通透性增加，细胞内肌酶直接释放入血;此外，高脂肪酸水平会抑制丙酮酸脱氢酶活性，使葡萄糖有氧氧化下降，对肌细胞能量代谢亦有影响［8］。(4)骨骼肌是解偶联蛋白3(UCP3)表达最丰富的组织，而高血糖状态下骨骼肌UCP3 表达下调，使线粒体自由基生成增加，引起骨骼肌细胞的损害［9］。

全球DM 发病率在增长，中国增长更快［10］。对于DM 患者，体育锻炼被认为是控制血糖及预防DM 并发症的基石［11］。该例患者血糖水平升高时伴肌酶水平明显增高，因而，对于DM 患者，需在血糖控制良好后再进行锻炼，并注意监测肌酶水平。

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