老年肠内营养腹泻影响因素分析

路琴 付万发

老年患者常因各种疾病不能进食，且老年重症患者往往合并多脏器疾病，处于应激状态，分解代谢增加，造成营养不良，需行肠内营养(EN)。EN 腹泻发生率从18% ～60%不等［1-3］，限制了EN的应用。我们分析了我院老年患者EN腹泻影响因素，从而尽可能避免EN 相关腹泻的发生，保证老年患者及时合理的EN 支持，以提高患者的生存质量。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究分2 组:病例组和对照组。所有对象均来自2008 年1 月至2011 年12 月北京老年医院的住院患者。根据腹泻的判断标准将行EN 支持后发生腹泻的老年患者为病例组;未发生腹泻的患者为对照组。病例组92 例，男78例，女14 例，年龄65 ～92 岁，平均(73.32±6.16)岁，对照组108 例，男96 例，女12 例，年龄63 ～86 岁，平均(73.35 ±7.43)岁。排除标准:现患有炎性肠道疾病、结肠癌、肠易激综合征等原有腹泻的消化系统疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 EN 支持方法:为避免营养液组成、温度、速度、浓度等因素的影响，所有研究对象均选择应用整蛋白型肠内营养剂(能全力)、EN 输液泵泵入。通过鼻胃管途径持续滴注，使用恒温器控制温度，低浓度低速度开始。规范操作，避免营养液污染。

1.2.2 腹泻判断标准:根据Hart 腹泻计分法(表1)，对24 h 内每次粪便评分值相加，得到当天的总分值，总分≥12 分即认为患者存在腹泻。

表1 Hart 腹泻计分法(分)

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低蛋白血症 病例组低蛋白血症62 例，血清白蛋白平均为(28.6 ±5.3)g/L，对照组低蛋白血症45 例，血清白蛋白平均为(33.2±6.8)g/L，2 组低蛋白血症发生率比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.2 疾病相关危险因素 病例组合并糖尿病60 例，胆囊结石、胆囊炎48 例，其中31 例既往行手术切除，心功能不全69 例，肺部感染56 例，泌尿系感染38例，高血压、动脉硬化61 例，脑梗死66例;对照组合并糖尿病35 例，胆囊结石、胆囊炎25 例，心功能不全52 例，肺部感染35 例，泌尿系感染49 例，高血压、动脉硬化66 例，脑梗死47 例。其中病例组合并糖尿病、胆囊结石胆囊炎、肺部感染、心功能不全、脑梗死例数与对照组合并上述并发症的例数差异有统计学意义，见表1。2 组合并泌尿系感染、高血压发生率无统计学意义。2.3 药物相关因素

2.3.1 抗生素应用:病例组合并肺部、胆道及泌尿系感染患者均使用抗生素，美罗培南5 例，头孢菌素32 例，青霉素类18 例，喹诺酮类13 例;对照组合并感染患者使用抗生素情况，美罗培南1 例，头孢菌素12 例，青霉素类10 例，喹诺酮类5 例，病例组与对照组抗生素使用率有显著差异，见表2。

2.3.2 非抗生素药物:病例组合并应激性溃疡应用抑酸药52 例，消化不良、腹胀应用胃肠动力药61 例，对照组使用抑酸药37 例，胃肠动力药40 例。2 组抑酸药及胃肠动力药使用率比较有显著差异，见表2。

3 讨论

老年营养支持日益受到重视，随着EN 支持的广泛开展，EN 相关并发症亦增多，其中老年EN 腹泻发生率较高，其腹泻发生的常见原因为营养液高渗，输入速度快，量多，管饲温度及营养液污染，尚有一些疾病、药物等的复合因素影响腹泻的发生。研究认为老年病人EN相关腹泻的根本原因是肠黏膜萎缩和肠道菌群失调。本研究通过回顾性研究，分析营养液之外影响腹泻的因素，以避免EN 腹泻的发生。

3.1 研究表明低蛋白血症(血清白蛋白＜25 g/L)可引起吸收不良性腹泻［4］。低蛋白血症引起血浆渗透压降低，导致

表2 2 组不同合并症发生率(n，%)

表2 2 组不同药物使用率(n，%)

小肠黏膜水肿，吸收障碍，加重EN 腹泻的发生。Brinson 等［5］的研究结果支持这一理论，他们试验用富含肽的营养配方而不是标准的EN 液配方降低了腹泻。Burns 等［6］认为当患者存在低蛋白血症时，低蛋白血症与不同营养物配方的渗透压协同作用，形成一种易发生腹泻的环境。本研究显示病例组低蛋白血症发生率较对照组明显增高，胃肠道水肿，肠绒毛吸收能力下降，导致EN 时吸收障碍性腹泻发生率增高。

3.2 疾病相关危险因素 Nguyen 等［7］研究显示，血糖＞10 mmol/L 时EN 不耐受的概率显著增加。Lysy 等［8］研究了糖尿病腹泻的危险因素，结果表明8% ～22%1 型糖尿病患者发生腹泻，肠道的病理生理变化包括十二指肠肠壁的显著增厚、管腔变窄，造成营养物、水、电解质吸收不良而致腹泻;此外糖尿病患者肠道细菌过度生长、外分泌性胰腺功能不足等均加重腹泻的发生。因此老年糖尿病患者EN 的耐受性差，更易发生腹泻。本研究显示合并糖尿病的老年EN 患者腹泻发生率明显高于非糖尿病患者。

胆囊结石并胆囊炎患者易发生腹泻，与抗生素使用及胆囊切除术后肠道吸收障碍有关［9］。合并胆囊结石胆囊炎的老年患者，饮食差，肠黏膜细胞增殖下降、萎缩，绒毛萎缩，增加了EN 腹泻发生的风险。本研究亦显示合并胆囊结石的老年患者EN 腹泻发生率高。

本研究显示病例组老年心功能不全患者比例较对照组明显增高，分析原因可能为:(1)慢性心功能不全，胃肠道缺血，低灌注，肠黏膜屏障受损，细菌易位;(2)肠道淤血，水肿，吸收障碍;(3)进食差，营养不良，常合并低蛋白血症，吸收不良;上述因素均加重肠道对EN 的不耐受。

研究认为老年重症肺部感染行EN时易发生腹泻。本研究亦显示并发肺部感染的老年EN 患者腹泻发生率较无肺部感染者高，分析原因可能为:(1)广谱抗生素应用，肠道菌群失调;(2)高分解代谢，低蛋白血症，致吸收不良性腹泻;(3)感染应激致肠黏膜屏障破坏、肠道菌群失调、肠道血管通透性增加，促进合并肺部感染的老年患者EN 腹泻的发生。

研究报道脑损伤患者鼻饲EN 腹泻发生率高。本研究也显示合并脑梗死老年患者EN 腹泻发生率高，分析病因可能为:(1)老年脑梗死患者吞咽功能受累，长期不能进食，肠道黏膜层绒毛高度及细胞增殖下降，绒毛萎缩;(2)脑梗死胃肠黏膜屏障受损，细菌易位;(3)长期卧床，胃肠动力差，腹胀，胃肠动力药使用等多重机制造成老年脑梗死患者EN 时易发生腹泻。

3.3 药物相关因素 文献报道抗生素是EN 药物相关性腹泻常见原因之一［10］。陶应龙等［11］研究发现住院患者EN 时腹泻的发生与抗生素使用时间及联合使用抗生素显著相关，联合使用抗生素、使用抗生素的时间长，均是导致住院患者EN时腹泻的危险因素。能引起腹泻的常用抗生素有头孢类抗生素、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素［12］。本次研究显示病例组抗生素使用率较对照组显著增高，分析原因可能为:(1)抗生素破坏肠道菌群，导致菌群失调性腹泻。黎介寿［13］研究报告指出抗生素破坏了肠内菌群的自然生态平衡，使耐药的难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌大量繁殖，导致肠道菌群失调。(2)老年人肠道菌群减少、老化，肠道菌群的稳定性下降，合并使用广谱抗生素，继而引发内源性或外源性腹泻［14］。上述机制均导致肠道菌群失调，促进老年EN 时腹泻的发生。

研究显示非抗生素药物亦影响EN 相关腹泻。本研究病例组合并应激性溃疡应用抑酸药例数较对照组明显增高;合并消化不良，腹胀应用胃肠动力药例数亦较对照组显著增高。Nguyen 等［15］报道抗酸药和胃动力药引起EN 患者发生腹泻原因为应用H2受体阻断药和质子泵抑制药时，可使胃内pH 值升高，改变消化道环境，同时细菌繁殖，引起胃肠内细菌易位，发生肠源性感染。细菌的增殖、易位加重了EN时腹泻的发生。老年住院患者常合并腹胀，胃肠道蠕动能力差，管饲时常使用胃肠动力药，可致胃肠蠕动过快，水分吸收障碍加重EN 时腹泻的发生。

综上所述，多因素导致老年人肠黏膜细胞增殖下降、萎缩、绒毛萎缩及肠道黏膜屏障破坏，肠道菌群失调，使老年患者EN 时更易发生腹泻。此外老年患者病理生理情况复杂，常合并多种慢性疾病、同时联合使用多种药物，影响腹泻的因素多，有待进一步研究，以避免多因素的影响，使EN 在老年患者中合理使用。

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