普瑞巴林治疗老年带状疱疹后神经痛3 例并文献分析

赵克洪 谭畅 李扬

带状疱疹后神经痛(post herpetic neuralgia，PHN)是一种临床常见的神经病理性疼痛，其疼痛严重影响病人的生活质量。有统计显示随着年龄的增长，带状疱疹患者发生PHN 比例增高，≥50岁PHN 发生比例达25% ～ 50%，≥70岁老年患者中 PHN 发生比例＞75%［1-2］。PHN 目前临床没有满意的治疗方法。普瑞巴林(pregabalin)是2004年12 月经美国FDA 批准上市的药物，目前已在欧洲、加拿大、墨西哥及美国等40多个国家获准应用于神经性疼痛治疗。普瑞巴林于2010 年7 月经我国药品食品监督局批准上市，用于治疗PHN。本文报道3 例老年患者在PHN 中使用普瑞巴林的疗效反应，并对相关文献进行了分析。

1 临床资料

例1，男，83 岁，左侧下胸壁及背部疼痛伴疱疹1 周入院，诊断:带状疱疹。带状疱疹治愈后神经痛持续存在，自觉疼痛阵发加剧，呈刀割样痛，有时电击样痛，伴焦虑、睡眠困难。入院当日开始镇痛用药，口服西乐葆(塞来昔布)，间断加用双氯芬酸钠栓直肠用药，因止痛效果不明显，3 d 后改口服普瑞巴林150 mg/d，服药1 周后疼痛症状未减轻，剂量增加到300 mg/d，疼痛程度有所减轻，伴随口干症状出现，无其他不适，其间还间断加用双氯芬酸钠栓直肠用药镇痛，继续使用1 周，普瑞巴林剂量增加到600 mg/d，局部疼痛逐渐缓解，口干症状未见加重，同时焦虑、睡眠质量改善，该剂量维持1 周，患者出现双下肢乏力、步态不稳、行走困难，减量至300 mg/d，疼痛程度略有加重，呈间断发作，下肢乏力等症状减轻，继续使用，疼痛无进一步加重，维持1 周，逐渐减量，下肢共济失调缓解，服药10 周，疼痛缓解停药。

例2，男，87 岁，住院期间出现右侧臀部疼痛，持续3 d，伴发局部皮肤疱疹，诊断:带状疱疹。带状疱疹治愈后，局部神经痛未缓解，并有加重，疼痛呈烧灼样痛，有时闪电样痛，无法忍受，伴情绪低落、抑郁、睡眠障碍。局部理疗，口服布洛芬、卡马西平，疼痛程度改善不明显，间断加用双氯芬栓钠栓直肠用药镇痛，因患者出现精神症状停用卡马西平。1月后改用普瑞巴林150 mg/d 起始，镇痛作用不明显，逐渐加量至300 mg/d，疼痛明显减轻，伴随症状好转，间断有疼痛加重时，普瑞巴林未增加剂量，间断加用阿片类药镇痛，2 月后普瑞巴林改为间断使用，4 月后PHN 症状完全消失，停药。普瑞巴林使用期间，患者无不适症状发生。

例3，男，82 岁，2 年前因右侧头顶及枕部疼痛2 d 伴局部疱疹1 d 就诊，诊断:带状疱疹。疱疹治愈后局部疼痛阵发加重，呈针刺样痛，有时呈跳痛，伴睡眠困难及焦虑，诊断:PHN。在其后1 年时间里，用过非甾体类抗炎药、卡马西平、加巴喷丁、阿米替林等药物镇痛治疗，疼痛程度可减轻，不能完全缓解。病后1 年余改用普瑞巴林，150 mg/d 起始，逐渐加量至300 mg/d，该剂量服药1 周后疼痛基本缓解，同时伴发双下肢乏力，站立不稳，不能行走而终止用药。停药后双下肢乏力等症状可自行缓解，头痛改用其他止痛药镇痛。以后间隔1 ～3 月，再次使用同等剂量普瑞巴林300 mg/d，头痛可缓解，用药1 周，再次出现双下肢乏力，站立不稳，不能行走而终止用药，停药后下肢乏力等症状仍可自行缓解。反复多次使用，均可缓解头痛，同时伴随双下肢乏力、站立不稳，不能行走症状出现，停药后头痛症状复发。

3 例患者疼痛程度评分采用数字分级法(numeric rating scale，NRS)计算疼痛的强度［3］，用0 ～10 分描述疼痛的强度，0 分为无疼痛，10 分为最剧热的疼痛，3例未用止痛药前疼痛强度10 分。止痛治疗后疼痛的强度评分见表1。

表1 止痛治疗后疼痛程度评分(分)

2 讨论

2.1 本组病例在给予普瑞巴林不同剂量递增治疗后，镇痛疗效显示:150 mg/d初始使用，3 例病人疼痛评分均有降低，与患者疼痛基础值比，疼痛评分降低＜5分，与之前所用止痛药物相比无更强镇痛作用;剂量增加到300 mg/d 后，2 例病人疼痛评分下降＞5 分，患者疼痛明显减轻，并逐渐缓解;1 例病人疼痛评分下降＜5 分，症状改善不明显，此例病人普瑞巴林剂量增加到600 mg/d 后，疼痛评分下降＞5 分，疼痛逐渐缓解。

有临床观察研究显示，在PHN 治疗中，普瑞巴林与安慰剂比，有明显的镇痛作用，且疗效成剂量依赖性，提示普瑞巴林有与剂量成比例的镇痛作用［4-6］。本组病例镇痛疗效也显示随着普瑞巴林剂量递增其镇痛作用增强。同时我们还注意到2 例病人在带状疱疹发病后1 月内开始用普瑞巴林镇痛，2 ～4 月后PHN 症状消失，可完全停药。1 例病人在带状疱疹发病后1 年开始用普瑞巴林镇痛治疗，其药物可控制头痛，停药头痛会复发。考虑这可能与普瑞巴林在PHN 早期和晚期使用时间上有关，因病例数少，我们还需在今后的临床研究中进一步观察分析。

2.2 本组3 例病人普瑞巴林剂量均从150 mg/d 起始，我们观察到150 mg/d 在初始使用时，较之前所用止痛药物相比无更强镇痛作用，这可能与3 例病人PHN 严重程度有关;而此剂量在后续的药物减量维持阶段使用可发挥良好的作用，考虑与普瑞巴林改善了中枢神经系统电压依赖性钙通道失衡状态有关。普瑞巴林是神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的一种类似物，对GABA 受体无药理活性，其作用机制有实验研究显示普瑞巴林可与中枢神经系统电压依赖性钙通道上的一种亚基α2-δ 蛋白结合，减少钙离子过度内流，达到减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P 物质等兴奋性神经递质的释放，使过度活化的钙通道恢复正常，从而有效控制神经性疼痛和痛觉超敏现象［7-8］。

2.3 普瑞巴林用于焦虑障碍治疗的几项临床研究证明，与安慰剂比较，普瑞巴林有显著的抗焦虑治疗作用，与劳拉西泮抗焦虑作用相当，与阿普唑仑比较，抗焦虑作用更强［9-10］。Hindmarch 等［11］在对健康志愿者研究中发现普瑞巴林可延长慢波睡眠的时间。一项多中心、双盲、安慰剂对照的临床试验也提示普瑞巴林可有效改善睡眠障碍和健康相关生活质量［12］。这表明普瑞巴林在镇痛作用同时可以用于改善疼痛伴随的焦虑、抑郁症状和睡眠障碍。本组病例在用普瑞巴林镇痛的同时，其伴随症状焦虑、抑郁、睡眠障碍也随之减轻或缓解。治疗结果与上述临床研究结果一致。

2.4 相关临床研究提示老年人使用普瑞巴林不良反应最常见为:头晕、嗜睡、周围水肿、口干、无力、体质量增加及感染［13］。观察发现本组3 例病人不良反应相对较少，口干1 例，下肢共济失调2例，其中共济失调不能耐受。2 例病人下肢共济失调分别在普瑞巴林剂量增至300 mg/d 和600 mg/d 时出现，影响等剂量药物继续使用，提示不良反应随药物剂量增加而加重，且药物的耐受剂量因人而易，共济失调在停药或减量后可自行缓解。

对于PHN，注意权衡普瑞巴林镇痛治疗剂量与不良反应严重程度之间的关系，普瑞巴林在老年患者中也是一个可以选择的有效镇痛药物。

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