纤维母细胞性网状细胞肿瘤的临床病理学特征分析

王志敢 朱德茂 赵 林 谢晋予 罗海军 练亿香

纤维母细胞性网状细胞肿瘤(fibroblastic reticular cell tumor，FRCT)是1种极为罕见的非淋巴细胞(即网状细胞)来源的低度恶性肿瘤［1］。与文献中所报道的“细胞角蛋白阳性的间质网状细胞肿瘤”可能是同一类肿瘤［2］。好发于青年和成人［1］，多发于淋巴结，可发生于软组织、纵隔和脾脏［1-2］。1984 由 Turner等［3］首先报道。由于国内外对本病报道均很少，其生物学行为难以判断。现结合国内外相关文献对我院收治的1例淋巴结FRCT的临床病理特征进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女性，25岁。因发现左侧颈部肿块渐进性增大3年收入院。无消瘦、发热、盗汗、体重下降表现。体检:慢性病容，颈部肿大，左侧颈部可扪及直径为10 cm大小的巨块，局部有轻压痛，质稍硬，活动度差，表面欠光滑。右侧颈部有一陈旧性手术切口，长8 cm;双侧颈静脉无充盈，肝颈征(－)，双侧甲状腺无肿大，双手多为灰指甲。CT检查结果:左侧颈部、左侧锁骨上下窝、前纵隔、腹腔等多处均可见肿块及结节，其中左侧颈部最大为15 cm×10 cm;前纵隔最大者为4.7 cm ×2.2 cm;腹腔最大者为4.9 cm ×3.1 cm，多分布于胰周、脾门及腹主动脉旁，考虑为肿大淋巴结。血常规白细胞 7.95×109/L，嗜酸性粒细胞 0.45(正常0.05～0.5)×109/L，IgE 80 IU/L(正常0 ～100 IU/L)，肝肾功能正常，结核抗体 IgM、IgG(－)，HIV-Ab(－)。既往从事塑胶工作1.5年。2009年，患者因右侧颈部出现核桃大小肿块在当地医院行活检结果示“嗜酸性淋巴肉芽肿”，先后行15次放疗病情好转出院。1年后患者颈部又呈进行性增大，以左侧颈部为甚，严重时感呼吸不畅，因为怀孕保胎，仅行“银针刺穴”治疗，效果欠佳。2011年顺产后，患者颈部肿块继续增大，有时感觉摇头困难。2012年5月初，病情突然恶化，遂来我院治疗。入院诊断:淋巴结嗜酸性淋巴肉芽肿?淋巴瘤?行手术治疗，并摘取左侧颈部淋巴结一枚送病理检查。

1.2 方法

标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，切片厚5 μm，HE染色，光镜下观察。免疫组化标记采用Envision二步法，DAB显色。所用一抗包括Vim、α-SMA、Des、CD68、Calponin、S100、Ki-67、LCA、CD20、CD3、AE1/AE3、EMA、CD30、CD15、CD1α、HMB45、MelanA、CD34、ALK、CD21和CD35，所用抗体及试剂盒均购自上海太阳生物技术有限公司。

2 结果

2.1 巨检结果

左侧颈部肿块旁淋巴结一枚，大小2.3 cm×2.0 cm×1.5 cm，表面光滑，呈灰白、灰褐色，切面为灰白色，质中。

2.2 镜检结果

低倍镜下见淋巴结边缘窦、皮质窦索结构部分存在并受挤压变形。绝大部分区域淋巴结组织结构破坏，肿瘤组织多为胶原纤维，呈条束状、席纹状排列，并有深、浅染区之分。高倍镜下深染区:小淋巴细胞、小血管呈弥漫性增生，其中夹杂疏密不等的嗜酸性粒细胞;并有散在分布的轻度异型肌纤维母细胞样细胞，呈卵圆形、梭形，空泡状核，核膜清晰，可见1～2个嗜碱性小核仁，偶见核分裂。浅染区多为胶原纤维，肿瘤组织呈条束状、席纹状排列，肌纤维母细胞样细胞明显异型，呈卵圆形、梭形，散在分布或聚集成堆，胞质粉染，界不清，核膜薄，空泡状核，可见1～3个小核仁，核分裂，平均10/10HPF，最高2～4/HPF，可见病理性核分裂像，小淋巴细胞数目减少，嗜酸性粒细胞少见。浅、深染区瘤细胞有移行。

2.3 免疫组化结果

肿瘤细胞Vim、Des、α-SMA呈强阳性;CD68阳性，Calponin、S100弱阳性，Ki-67阳性率为 20%;LCA、CD20、CD3、CD30、CD15，AE1/AE3、EMA、CD1α、HMB45、MelanA、CD34、ALK、CD21 和 CD35 均为阴性。

2.4 病理检查结果

(左侧颈部淋巴结)梭形细胞低度恶性肿瘤，结合免疫组化结果，考虑为纤维母细胞性网状细胞肿瘤(FRCT)。

3 讨论

3.1 肿瘤起源

树突状细胞为参与免疫反应的辅助免疫细胞。属于非淋巴细胞，又被称为网状细胞，可分为滤泡树突细胞(FDC)、指状突树突细胞(IDC)、朗格汉斯细胞(LC)、纤维母细胞性网状细胞等几种亚型［4］。在淋巴结内分布于毛细血管周围，起转移细胞因子和其他调节因子的作用。上述细胞均可产生相应的肿瘤，但十分少见，FRCT更为罕见。截至2011年8月，全世界共报道7 例，其中国外报道 5 例［3，5，6］，国内仅 2 例［7-8］。Franke等［9］报道淋巴结内有1种表达CK8和 CK18，并部分表达α-SMA的间质网状细胞，称为CK阳性的间质网状细胞(CIRC)。本例上皮标记AE1/AE3阴性，与CIRC肿瘤不符。

3.2 临床特点

好发于青年和成人，除有包块以外无特殊症状。多发生于淋巴结，可发生于脾、软组织和纵隔。临床结局不定，部分患者死于该病［1-2］。

3.3 病理学及分子遗传学特点

该肿瘤在组织学上类似于FDCS或IDCS，但缺乏它们典型的免疫表型。瘤细胞间常见散在分布纤细的胶原纤维。电镜下，梭形瘤细胞具有纤细的胞质突起以及肌纤维母细胞相似的特点，如偶伴纺垂形密体的细丝、发育完好的桥粒装置、粗面内质网和基底膜样物质。瘤细胞主要表达Vim，部分病例可表达α-SMA、desmin、cytokeratin 和 CD68［2，10］。细胞遗传学研究显示多克隆的染色体异常，包括del(x)(p11.4)和add(19)(p11.2)［10］。

3.4 鉴别诊断

①FDC肿瘤及IDC肿瘤，三者形态学相似，FDC肿瘤细胞免疫组织化学CD21、CD35阳性;电镜下有绒毛状胞质突起及明显的桥粒。IDC肿瘤细胞S100蛋白阳性，CD1α及CD68部分阳性;电镜下瘤细胞有细长的胞质突起，无桥粒。FRCT细胞免疫组化波纹蛋白阳性，α-SMA及结蛋白部分阳性;电镜下观察瘤细胞像肌纤维母细胞，有细长的胞质突起和基底样物质，细胞质内微丝偶可见和分化好的细胞间连接。②霍奇金淋巴瘤(HL)，本例为年轻女性，颈部、纵隔多发肿块及光镜下有部分嗜酸性粒细胞背景等特点符合HL，但切片中未发现双核R-S细胞或单核霍奇金细胞，且CD30、CD15免疫组化标记阴性，故可排除诊断。③炎性肌纤维母细胞瘤，免疫组织化学ALK-1和结蛋白阳性有助于两者的鉴别。④外周T细胞淋巴瘤，中老年人多见，常表现为淋巴结肿大，累及骨髓、肝、脾、皮肤等，多有“B”症状。瘤细胞形态多样，大小不一。核形多样，圆形，扭曲核或锯齿样，胞质淡或透明，核分裂像多见。分支状小血管增多，常伴有炎症多形背景。免疫标记LCA、CD3、CD45RO阳性，TCR基因重排阳性。⑤朗格汉斯细胞组织细胞增生症，多灶单一系统发生幼儿多见，瘤细胞有核沟，电镜下胞质内可见Birbeck颗粒，免疫标记S100、CD1α、Langerin常阳性。⑥梭形细胞癌，中老年多见，有原发癌灶，光镜下可见巢状分布，免疫标记CK系列标记阳性，VIM阳或阴性。⑦恶性黑色素瘤:多发生于皮肤黏膜，常呈上皮样或梭形细胞双相分化，核与胞质偏位，胞质内可见黑色素颗粒，核仁大而突出，HMB45、Melan-A、S100蛋白等抗体标记阳性。

3.5 治疗及预后

文献报道7例中，其中有1例失访，6例随诊时间从13个月至3.5年，其中2例发生转移，1例死于全身转移。本例2009年患有右侧颈部淋巴结“嗜酸性淋巴肉芽肿”行手术摘除放疗后好转。目前患有FRCT，对于本病发生的机理还不大清楚，推测可能与其从事塑胶工作导致免疫力下降，以及过敏因素导致肿瘤性克隆性增生可能有一定关系。2年后，患者病情加重，全身多处肿块，多器官受累，双手多为灰指甲，提示病情在进展。光镜下淋巴结中梭形瘤细胞异型性比较明显，核分裂像平均10个/10HPF，KI-67阳性指数在20%左右，提示其至少为低至中度恶性，其本质为纤维母细胞性网状细胞肉瘤(FRCS)。本例确诊后已转入肿瘤专科医院进一步治疗，目前主要以化学药物治疗为主的综合治疗，并已尝试中药治疗，医师建议进行干细胞移植，必要时可以采取手术摘除肿块减压以改善呼吸与循环功能。本例已随访3个月，患者目前一般情况良好，颈部、纵隔、腹腔肿块均明显缩小，对于本例的治疗及病情转归我们将予以密切关注。总之，FRCT的生物学行为与临床预后很难判断，有待更多病例资料的积累。

(注:本例切片经过上海复旦大学附属肿瘤医院朱雄增教授会诊，诊断最终确立，特此致谢!)

［1］朱梅刚，林汉良.淋巴瘤病理诊断图谱〔M〕.广州:广东科技出版社，2010:291～293.

［2］Steven H Swerblow，Elias Campo，Nancy Lee Harris等原著.周小鸽，陈辉树主译.造血与淋巴组织肿瘤WHO分类〔M〕.第4版(下册).北京:诊断病理学杂志社，2011:640.

［3］Turner RR，Wood GS，Beckstead JH，et al.Histiocytic maligancies.Morphological，immunologic，and enzymatic heterogeneity〔J〕.Am J Surg Pathology，1984，8(7):485.

［4］刘彤华.组织细胞/树突状细胞肿瘤的分类和进展〔J〕.中华病理学杂志，2005，34(6):373.

［5］Andriko JW，Kaldjian EP，Tsokos M，et al.Reticular cell neoplasms of lymph nodes:a clinicopathologic study of 11 cases with recognition of a new subtype derived from fibroblastic reticular cells〔J〕.Am J Surg Patho，1998，22(9):1048.

［6］Martel M，Sarli D，Colecchia M，et al.Fibroblastic reticular cell tumor of the spleen:report of a case and review of the entity〔J〕.Human Pathol，2003，34(9):954.

［7］杨开颜，李剑敏，徐纪为.纤维母细胞性网状细胞肉瘤1例报道并文献复习〔J〕.诊断病理学杂志，2002，9(3):177.

［8］武景波，李小静.纤维母细胞性网状细胞肿瘤一例〔J〕.中华病理学杂志，2011，40(8):563.

［9］Franke WW，Moll R.Cytoskeletal components of lymphoid organs.I.Synthesis of cytokeratins 8 and 18 and desmin in subpopulations of extrafollicular reticulum cells of human lymph nodes，tonsils，and spleen〔J〕.Differentiation，1987，36(2):145.

［10］王 坚，朱雄增.软组织肿瘤病理学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:565.