手术中输血致过敏性休克1例

赵艾华，李淑先，刘 薇，雍芳芳，贾慧群，李 超

（河北医科大学第四医院麻醉科，河北石家庄050011）

·病例报告·

手术中输血致过敏性休克1例

赵艾华，李淑先，刘 薇，雍芳芳，贾慧群，李 超

（河北医科大学第四医院麻醉科，河北石家庄050011）

过敏反应；输血；麻醉，全身

患者，女性，59岁，身高165cm，体质量63kg。主因右肩胛区疼痛10个月，发现右肩胛区肿物1个月入院。入院诊断为“右侧肩胛区软组织肿物”，拟在全麻下行右侧肩胛区巨大软组织肿物扩大切除术。既往史，8年前行甲状腺次全切除术，既往有“支气管哮喘”病史，未经正规治疗，劳累及受凉时易诱发气短、喘息症状，患者自诉有迟发性青霉素过敏史，无输血史。术前病情评估一般情况好，美国麻醉医师协会Ⅱ级，血红蛋白（hemoglobin，Hb）118g/L。

入室后常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏氧饱和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2），经左桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压（invasive blood pressure，IBP），血压135/64mmHg，心率（heart rate，HR）80次/min，SpO296％。开放静脉输入复方氯化钠注射液，麻醉诱导依次静脉注射舒芬太尼30μg、丙泊酚130mg、罗库溴铵50mg，气管插管成功后连接麻醉机行机械通气。术中采用七氟醚吸入，瑞芬太尼持续静脉滴注，顺式阿曲库铵间断静脉滴注来维持麻醉。经右侧颈内静脉穿刺置管输入羟乙基淀粉溶液，术中血压维持在100～120/60～80mmHg，HR在60～80次/min，SpO2100％。手术进行约30min，测动脉血气分析：pH 7.44，二氧化碳分压（partial pressure of carbon diohide，PCO2）38mmHg，氧分压（partial pressure of carbon dioxide，PO2）252mmHg，计算的总血红蛋白（total hemoglobin calculation，THbc）9.0 g/dL。手术进行约75min，剥离肿物出血量约1 000mL，开始输注B型去白悬浮红细胞和普通冰冻血浆。输血前给予地塞米松10mg。手术进行约3h，B型去白悬浮红细胞6U和普通冰冻血浆500mL输注完毕，此时手术即将结束，正在缝合皮肤，开始输注第3袋普通冰冻血浆，麻醉医师发现患者双上肢出现散在荨麻疹，且有增多趋势，此时手术并无短期大量出血，考虑对普通冰冻血浆过敏，立即停止输注普通冰冻血浆，静脉给予氢化泼尼松10mg、葡萄糖酸钙1g，肌内注射苯海拉明40mg。此时血压91/52mmHg，HR64次/min，SpO2100％。

5min后患者皮疹未见改善，血压突然下降至60/32mmHg，HR上升至110次/min，SpO290％，立即静脉注射去甲肾上腺素20μg，血压未见回升，并继续下降，HR持续增快，考虑发生了过敏性休克，即刻反复静脉注射肾上腺素0.05mg多次，血压上升至98/51mmHg，HR 100次/min，其间气道压稍有增高，达30～35cmH2O，持续约5min，查动脉血气分析：pH 7.30，PCO252mmHg，PO273mmHg，Na+137mmol/L，K+4.1 mmol/L，Ca+1.29 mmol/L，Glu10.0mmol/L，Lac 1.4mmol/L，红细胞比容31％，HCfffffb25.6mmol/L，TCO227.2mmol/L，细胞外液剩余碱-0.8mmol/L，剩余碱（B）-1.2mmol/L，计算的血氧饱和度（oxgen saturation cakulation，SO2c）93％，THbc 9.6g/dL。25min后手术结束，此时患者血压121/65mmHg，HR 85次/min，SpO2100％，患者清醒，呼之睁眼，并能按指令动作，自主呼吸恢复，循环稳定。查动脉血气分析：pH 7.33，PCO245mmHg，PO2201mmHg，Na+139mmol/l，K+3.2mmol/L，Ca+1.17mmol/L，Glu12.0mmol/L，Lac 1.5mmol/L，红细胞比容30％，HCO3-23.7mmol/L，TCO225.1mmol/L，红细外液剩余碱-2.2mmol/L，剩余碱（B）-2.2mmol/L，SO2c 100％，THbc 9.3g/dL。虽然患者生命体征平稳，但躯干及四肢仍有大片荨麻疹，双眼睑轻度水肿，为进一步观察病情，保证患者的生命安全，带气管导管转入ICU行进一步治疗。术后第1天随访患者，患者已于术后18h拔除气管导管，生命体征平稳，全身皮疹已消退，转回骨科病房，14d后顺利出院。

讨 论输血是临床中抢救大出血常用的治疗措施，但输血可引起发热、过敏反应、溶血及输血相关性急性肺损伤等［1］。据临床统计，输血引起的过敏反应约占输血反应的1％，主要由于血液的异体蛋白质形成完全抗原而致敏，也可能供血内含有使受血者致敏的物质，当输入后即可引起过敏反应；其次是由于受血者血液循环内有IgA抗体，与输入体内的IgA发生抗原反应致肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放5-羟色胺、缓激肽等致敏物质引起。

输血引起的过敏反应虽然少见，但可给患者带来不良后果，甚至引起过敏性休克，不及时救治，将导致死亡等严重后果［2］。而患者在全麻手术状态下发生因输血导致的过敏性休克时，其症状和体征又极易被掩盖、忽视和混淆。本例全麻患者因输血导致过敏性休克的诊断依据为：在无短期大量出血也没有给予任何药物的情况下，全麻患者在输血过程中突然出现明显的过敏性皮疹、气道压力升高及顽固性低血压，而此种低血压仅对肾上腺素有反应可判断发生了过敏性休克。

本例过敏性休克抢救成功的体会是：①细心严密的监测。全麻下患者身体覆盖大量无菌单，仅暴露手术部位，过敏症状极易被掩盖［3-4］，本例过敏的表现就是麻醉医生及时发现过敏性皮疹从而引起警惕，桡动脉直接测压又及时反映血压的变化，为尽早抢救赢得了时间［5］。②快速准确的判断。排除其他诱因的突然的顽固性低血压，对普通升压药物没反应而肾上腺素有效，要想到输血过敏反应，再加之皮肤的过敏性表现，应果断停止输血；③全面及时的处理。ⓐ肾上腺素是治疗过敏性休克的首选药物，其作用是增加心肌收缩力，增加外周血管阻力，升高血压，同时由于毛细血管的收缩流经毛细血管的血液减少，可以减少组织间外渗，可反复多次应用；ⓑ应用激素可以稳定细胞膜，减轻细胞水肿及水分的组织间外渗；ⓒ苯海拉明抑制组织胺反应；ⓓ钙剂可增强毛细血管致密度及抑制过敏反应且可以对抗库血中的高钾；ⓔ补液，快速的晶体液和胶体液的输入可以快速扩容，补充由于水分的组织间外渗减少的血容量；ⓕ纠酸，碳酸氢钠可以碱化血液纠正酸中毒，近年文献报道大量输注库血并未出现酸中毒，本例患者血气分析提示呼吸性酸中毒为主，改善通气后血气好转，故未使用碳酸氢钠，通过全面实施对心脑肾重要脏器的保护，使抢救获得成功。

［1］林风茹，王藏海，姚尔固.输血相关性急性肺损伤［J］.河北医科大学学报，2001，22（4）：243-244.

［2］陈金美，李春华，任艳丽.输血所致过敏反应的临床分析［J］.北京医学，2010，32（5）：405-406.

［3］胡凯谦，华丽，何斌.全身麻醉中过敏性休克并持续低血压1例［J］.四川医学，2011，32（7）：1146.

［4］蒲虹，康焰，邓丽静，等.麻醉诱导致过敏性休克并持续性低血压一例［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（7）：641-642.

［5］王妍心，闫争强.手术中输血致20例过敏性休克的临床分析［J］.中国民康医学杂志，2006，18（1）：41-42.

（本文编辑：刘斯静）

R457.1

C

1007-3205（2013）06-0670-03

2013-01-15；

2013-01-28

赵艾华（1970-），女，河北石家庄人，河北医科大学第四医院副主任医师，医学硕士，从事临床麻醉药理学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.018