关节镜监视下髓芯减压术治疗早期股骨头坏死的研究

刘保一，赵德伟，郭 林，杨 磊，王本杰，傅维民

（大连大学附属中山医院骨科，辽宁大连116001）

·论 著·

关节镜监视下髓芯减压术治疗早期股骨头坏死的研究

刘保一，赵德伟，郭 林，杨 磊，王本杰，傅维民

（大连大学附属中山医院骨科，辽宁大连116001）

目的分析关节镜引导下髓芯减压术治疗早期股骨头坏死的疗效。方法选取2008年3月—2009年5月股骨头坏死患者32例（40髋），随机分为对照组即传统髓芯减压组15例（20髋），试验组即关节镜监视下髓芯减压组17例（20髋），比较术前术后Harris评分，进行影像学评价，并分析随访数据。结果术后随访42～58个月，平均48.7个月。未见感染、股骨近端骨折以及血管神经损伤等并发症。试验组和对照组术后Harris评分分别为（79.6±7.3）、（73.5±6.2）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组和对照组临床成功率分别为80.0％（16/20）、65.0％（13/20）。结论关节镜监视下髓心减压术能够有效地清除坏死骨组织，达到有效治疗早期股骨头坏死的目的。

股骨头坏死；减压术，外科；关节镜检查

股骨头坏死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是临床常见疾病，近些年来发病率呈逐渐上升趋势。由于股骨头坏死病理过程复杂，如果患者早期未得到及时有效的治疗，股骨头将会塌陷，关节间隙狭窄，最后导致骨性关节炎，使患者髋关节功能障碍而致残［1］。对于股骨头坏死早期的治疗现仍属难题，病因多由酗酒、激素及创伤引起，出现症状的患者如果不给予有效治疗，股骨头会在短时间内

出现塌陷而造成骨关节炎。由于股骨头坏死青壮年多发，全髋关节置换术后的远期效果不够理想，所以采用保存股骨头、防止塌陷、恢复功能的手段治疗是非常必要的。临床上主要采取髓芯减压的手术方式治疗早期股骨头坏死，可延缓坏死的病程。近些年来，国内外学者在髓芯减压的基础上，不断改良手术方法，以提高髓芯减压术的治疗效果。我院在2008年3月—2009年4月采用关节镜监视下髓芯减压术治疗股骨头坏死早期病例17例（20髋）与传统髓芯减压治疗股骨头坏死早期病例15例（20髋）进行疗效对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：早期ONFH患者32例（40髋），男性18例，女性14例；年龄25～48岁，平均36.5岁。其中酒精性10例（14髋），激素性13例（16髋），外伤性5例（5髋），原因不明4例（5髋）；术前髋国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous，ACRO）分期Ⅰ期29髋，Ⅱ期11髋；将32例（40髋）患者随机分为试验组（关节镜监视下髓芯减压组）17例（20髋）和对照组（传统髓芯减压组）15例（20髋）。

1.2 手术方法：①对照组患者行传统髓芯减压术治疗。麻醉成功后，患者取平卧位，患髋垫高，行2～3cm外侧正中纵切口，沿纤维分开阔筋膜，于大转子下1.5cm处C型臂监视下沿股骨颈中轴钻入导针到股骨头下0.5cm，空心钻沿导针钻入后，取出空心钻中骨髓标本作病理检查。再用一长柄刮匙插入隧道内搔刮，边搔刮边转动刮匙，以便更加彻底清除死骨，最后将空心钻内取出的正常骨组织条回植入减压孔道。②试验组关节镜监视下髓芯减压术。应用传统髓芯减压术式，空心钻钻入坏死区后，利用髓芯减压孔道，建立工作通道，置入关节镜工作套管。清理股骨头坏死组织，至可见骨道壁有渗血后，回植空心钻内正常骨组织条。

1.3 疗效评价：患者分别于术后15d、3个月和6个月以及每年行常规双髋X线片、MRI及髋关节功能检查，判断术后髋关节情况，并进行结果评定。采用Harris髋关节评分标准进行临床评价，≥80分为临床成功；根据ARCO骨坏死分期标准进行影像学评价，术后分期稳定为影像学成功。

1.4 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件包进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后均获随访42～58个月，平均48.7个月。未见感染、股骨近端骨折和血管神经损伤等并发症。

试验组和对照组术前Harris髋关节评分分别为（43.1±2.5）、（42.8±2.6）分，差异无统计学意义（χ2=1.919，P＞0.05）。试验组和对照组术后Harris髋关节评分分别为（79.6±7.3）、（73.5±6.2）分，差异有统计学意义（χ2=2.848，P＜0.05）。说明试验组临床效果优于对照组。2组术后Harris髋关节评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明关节镜监视下髓芯减压和传统髓芯减压对治疗早期股骨头坏死均有效果。

试验组和对照组临床成功率分别为80.0％（16/20）、65.0％（13/20），但差异无统计学意义（χ2=1.129，P＞0.05）。可能与2组患者例数少有关。

3 讨 论

ONFH发病率有逐年增高趋势，其发病原因至今未明。ONFH是创伤等原因导致的股骨颈骨折最为常见的并发症之一，其诊治仍是骨科医师关注的难点，近年来多项新技术用于治疗股骨颈骨折以提高其诊治效果，降低ONFH等并发症发生率［2-7］。除创伤外，长期饮酒、过量服用激素等亦是ONFH的常见诱因。股骨头坏死修复过程复杂，如果未给予有效的干预，股骨头塌陷可能非常大，导致骨性关节炎，进而影响髋关节功能，多数患者最终需要行髋关节置换术。中青年ONFH患者人工关节置换术的长期疗效不佳，原因在于患者日常活动量较大，对关节磨损较多，关节的使用寿命相对减小，一生可能需行2次或更多次的关节置换，给社会和患者带来巨大的经济和身心负担。因此，对ONFH的治疗关键在于早期发现、早期治疗，防止塌陷，延长自身股骨头的寿命，推迟髋关节置换术的时间［8-9］。ONFH早期非手术治疗疗效不肯定。Mont等［10］认为，早期ONFH手术治疗有一定优势，可降低股骨头髓腔内压力，清除坏死组织，防止其进一步塌陷，并促进其血运重建及恢复。

髓芯减压术用于治疗股骨头坏死已有30多年历史，通过髓芯钻孔降低骨内高压，从而打破骨内高压与骨髓微循环和造血组织等病理改变互为因果所致恶性循环，使骨内环境达到新的平衡。传统髓芯减压术主要应用直径为6～8mm的环钻或钻头，导

致钻孔区直径较大，容易导致股骨近端和头内力学强度下降，不易进行粗钻孔的多孔减压，致使减压位置单一，难以达到骨坏死部位的充分减压；改良的髓芯减压术应用直径2～3mm的细钻多孔减压，可以达到坏死部位而且对股骨近端和头内力学强度影响不大，但是无法彻底清除坏死骨，影响疗效。

关节镜监视下髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死具有彻底刮除病灶的优点。通过骨隧道在关节镜直视下放大观察，可清晰辨别白色硬化骨、棕褐色死骨、脂肪肉芽组织与正常骨组织。刮匙可以有针对性地刮除病灶，避免清除过多正常骨组织，直至骨洞周壁之骨结构正常或接近正常，此时股骨头及附近骨洞周壁多可见活动渗血，从而有效地改善骨床的血液循环，为植骨块创造更好的局部血运条件。钻孔时穿透了软骨下骨硬化区，使股骨头与血供丰富的股骨转子部相通，有利于血管沿隧道长入股骨头，促进股骨头修复。

本研究利用关节镜监视下髓芯减压术治疗早期股骨头坏死，临床疗效和影像学评价均好于传统髓芯减压术，可能原因为清除死骨彻底，有利于血运重建，有利于术后股骨头修复；在关节镜监视下钻孔减压，可有效防止关节软骨面穿透伤。总之，采取关节镜监视下股骨头髓芯减压术能有效缓解疼痛，改善关节功能，延缓病情发展，是一种比较好的治疗方法。

［1］赵德伟，胡永成.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）［J］.中华骨科杂志，2012，32（6）：606-610.

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［3］张文治，韩晓军，张长青，等.股骨头干互动三维闭合复位技术在难复位型股骨粗隆间骨折中的应用［J］.河北医科大学学报，2012，33（3）：352-354.

［4］李智勇，陈伟，王海立，等.股骨颈骨折手术方法选择的量化标准及其临床应用［J］.河北医科大学学报，2011，32（2）：222-224.

［5］CHENW，LI Z，SU Y，et al.Garden typeⅠfractures myth or reality？A prospective study comparing CT scans with X-ray findings in Garden typeⅠfemoral neck fractures［J］.Bone，2012，51（5）：929-932.

［6］SU Y，CHEN W，ZHANG Q，et al.An irreducible variant of femoral neck fracture：aminimally traumatic reduction technique［J］.Injury，2010，42（2）：140-145.

［7］LIU YJ，XU B，LI ZY，et al.Quantitative score system for the surgical decision on adult femoral neck fractures［J］. Orthopedics，2012，35（2）：e137-143.

［8］ZHAO DW，CUIDP，WANG BJ，et al.Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bonemarrow-derived and cultured mesenchymal stem cells［J］. Bone，2012，50（1）：325-330.

［9］ZHAO D，CUID，LU F，et al.Combined vascularized iliac and greater trochanter graftings for reconstruction of the osteonecrosis femoral head with collapse：reports of three cases with 20 years follow-up［J］.Microsurgery，2012，32（7）：546-551.

［10］MONT MA，ZYWIEL MG，MARKER DK，et al.The natural history of untreacted asymptomatic osteonecrosis of the femoral head［J］.JBone Joint Surg Am，2010，92（12）：2165-2170.

（本文编辑：赵丽洁）

OUTCOME OF CORE DECOMPRESSIONW ITH ARTHROSCOPY IN TREATING EARLY-STAGE OSTEONECROSISOF FEMERAL HEAD

LIU Baoyi，ZHAO Dewei，GUO Lin，YANG Lei，WANG Benjie，FUWeimin
（Department of Orthopedics，Dalian University Affiliated Zhongshan Hospital，Liaoning Procince，Dalian 116001，China）

Objective The analysiswas performed in the effect of the core decompression with arthroscopy for early-stage osteonecrosis of the femeral head.MethodsWe selected 32 cases（40 hips）who were osteonecrosis of the femeral head patients in our hospital during the period of diagnosis and treatment from March 2008 to May 2009.The patients were randomly divided into core decompression group，15 cases（20 hips）and core decompression with arthroscopy group，17 cases（20 hips）.The preoperative and postoperative Harris scores and imagings of two groups postoperative Harris scoring，and imaging were compared.ResultsAll the patients received follow-up 42-58 months，an average of48.7 months.No infection，proximal femoral fractures and vascular complications such as nerve damage occurred.Postoperative Harris scores in experimental group and control group showed significant difference，（79.6±7.3）scores and（73.5±6.2）score（sP＜0.05）.The clinical success rates of two groupswere respectively 80.0％（16/20）and 65.0％（13/20）.ConclusionThe core decompression with arthroscopy can effectively remove necrotic tissue.The clinical effect is good for early-stage osteonecrosis of the femeral head.

femur head necrosis；decompression，surgical；arthroscopy

R681.8

A

1007-3205（2013）03-0646-03

2013-04-15；

2013-05-10

刘保一（1981-），男，吉林辽源人，大连大学附属中山医院主治医师，医学博士，从事关节外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.010