切开复位内固定及早期活动治疗踝关节骨折的疗效分析

陈永军，贾宏岭，冯 浩

（安徽省含山县人民医院骨科，安徽含山238100）

·论 著·

切开复位内固定及早期活动治疗踝关节骨折的疗效分析

陈永军，贾宏岭，冯 浩

（安徽省含山县人民医院骨科，安徽含山238100）

目的探讨踝关节骨折切开复位内固定结合早期活动的治疗效果。方法对48例移位的踝关节骨折均行切开复位内固定治疗，外踝骨折采用切开复位接骨板螺钉内固定，内踝骨折采用空心拉力螺钉固定，后踝骨折关节面受累超过1/4者行空心加压螺钉固定，对伴有下胫腓韧带损伤者，以全螺纹螺钉固定下胫腓关节。术后患者即刻进行被动活动，术后早期进行非负重功能锻炼，逐渐过渡至部分负重和全部负重。术后随访患者，根据Baird-Jackson系统评定患肢功能恢复情况。结果本组48例骨折全部愈合，骨折愈合时间为12～20周，平均15周。48例患者获得3～26个月随访，踝关节背伸-跖屈活动平均达50°（31～68°），内翻-外翻平均达48°（42～56°）。根据Baird-Jackson系统评价，优40例，良6例，可2例，优良率为95.8％。结论切开复位内固定手术治疗踝关节骨折，术后早期进行功能锻炼，可使患者获得良好的治疗效果，降低踝关节不稳及远期创伤性关节炎等并发症发生率。

骨折；踝关节；内固定器

1 资料与方法

1.1 一般资料：2006年3月—2012年8月我科收治踝关节骨折患者73例，将其中单侧闭合踝关节移位骨折48例纳入本研究，将伴有其他部位骨折或开放骨折患者排除。男性27例，女性21例；年龄17～77岁，平均48.5岁；左侧20例，右侧28例。本组包括单踝骨折19例，双踝骨折24例，三踝骨折5例，其中7例伴下胫腓联合损伤。致伤原因包括扭伤18例，高处坠落9例，车祸伤10例，运动损伤3例，压砸伤8例。根据Danis-Weber分类［7］，A型骨折11例，B型25例，C型12例。所有骨折均为新鲜骨折。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：患者入院后行石膏托或支具制动，抬高患肢，活血、消肿治疗，直至肿胀消退、皮肤出现皱褶后再行手术，本组患者伤后3～10d（平均6d）行手术治疗。术前常规拍摄踝关节正侧位X线片，必要时行CT及MRI检查，以明确关节面骨折情况。

1.2.2 手术方法：行腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉。患者仰卧位，常规消毒、铺无菌巾。对于外踝骨折，作外侧纵弧形切口，显露骨折端，解剖复位骨折，恢复腓骨长度。若外踝骨折为短斜形或骨折线位于胫距关节面以上的横形骨折，可选用1/3管型接骨板、重建接骨板或腓骨远端解剖接骨板，同时可加用3.5mm皮质骨螺钉垂直于骨折线固定骨折端。若外踝骨折为横形且骨折线位于胫距关节面以下，可选用松质骨螺钉固定，注意避免螺钉穿透外踝内侧皮质。对伴有下胫腓联合分离的患者，于踝关节面上方2～3cm范围内自腓骨后外侧向前内侧呈25～30°方向平行于胫距关节面置入4.5mm皮质骨螺钉，穿过腓骨两层皮质及胫骨外侧皮质固定。对于后踝骨折，如果在踝关节侧位X线片上累及关节面≥1/4以上或后踝移位＞2mm，需行复位内固定。对于移位不严重的后踝骨折，可采取闭合复位，C型臂透视下微创置入1～2枚合适直径的空心螺钉加压固定骨折块；对于骨折移位严重者，为了更好地显示骨折块并解剖复位，我们采取后外侧切口［8］直视下复位骨折，再固定。对于内踝骨折，以内踝尖为中心作内侧弧形切口，充分显露骨折端，清理骨折处嵌入的软组织及血凝块，解剖复位骨折，先用巾钳或克氏针临时固定，再与骨折线垂直的方向置入导针，选用1～2枚空心螺钉固定。

1.2.3 术后处理：术后第1天即开始在镇痛措施情况下行患侧踝关节被动锻炼，首先行背伸5°至跖屈10°范围被动锻炼，逐渐增加活动范围，一般术后2周内达到最大活动范围；同时开始内外翻锻炼，并逐步增加活动范围。鼓励患者术后第1天行非负重活动；术后6周开始部分负重锻炼，逐渐过渡至完全负重。根据X线片骨折愈合情况，确定负重锻炼的进度，一般在术后12周骨折线全部消失时完全负重。对于下胫腓联合分离应用螺钉固定的患者，在开始负重锻炼时局麻下取出螺钉。根据Baird-Jackson系统进评估患侧踝关节功能恢复情况［9］。Baird-Jackson评价系统包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、活动范围、X线表现等。

2 结 果

本组48例患者切口愈合良好，无感染、皮肤切口边缘坏死等软组织并发症发生。48例踝部骨折全部愈合，骨折愈合时间为12～20周，平均15周。48例患者获得3～26个月随访，患侧踝关节功能恢复满意，背伸-跖屈活动范围平均达50°（31～68°），内翻-外翻平均达48°（42～56°）。根据

Baird-Jackson系统评价，优40例，良6例，可2例，优良率为95.8％。本组1例患者外踝骨折恢复欠佳，骨折畸形愈合，与健侧相比，腓骨长度轻度短缩；1例患者固定下胫腓联合的螺钉取出时间较晚，螺钉术后20周断裂，下胫腓联合间隙轻度增宽，踝关节轻度不稳。末次随访，患者均无踝关节创伤性关节炎的影像学征象或局部症状。

3 讨 论

3.1 踝关节移位骨折的治疗原则：踝关节是由胫腓骨下端、距骨及其周围韧带组成，关节结构紧密。踝关节骨折是关节内骨折。对于移位的踝关节骨折，局部条件允许时应早期手术［10］，要求解剖复位骨折块，并恢复内、外踝正常生理斜度，以使胫骨远端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致，适应距骨后上窄、前下宽的形态，否则会导致踝关节不稳和远期创伤性关节炎［11］。因此，解剖复位、坚强固定是治疗移位踝关节骨折的标准方案［3］。

3.2 内固定物的选择：①外踝骨折的手术治疗。目前多数学者认为解剖复位外踝骨折并恢复其长度是踝关节骨折手术治疗关键的一环［12-13］。所以，术中应首先恢复腓骨长度和外翻角，避免肢体远端，同时避免距骨因失去支撑而向外倾斜，有利于恢复踝关节的稳定及其他部分骨折的复位。为了坚强固定，我们根据骨折线的方向、骨折的部位和骨折块的大小选用重建接骨板、1/3管型接骨板或解剖接骨板固定，防止其再移位。②内踝骨折复位后，我们多采用1～2枚4.0mm空心螺钉以与骨折线垂直的方向置入，加压固定。③后踝骨折是否需内固定治疗，主要依据关节面受累和骨折移位程度。侯凌枫等［14］认为骨折块累及关节面＜1/4时，胫骨剩余关节面足以提供稳定的负重面使距骨维持于合适的位置，因此一般不会出现功能障碍。Michelsen等［15］认为，腓骨骨折复位固定后后踝骨折移位仍超过2mm时，需行解剖复位。我们在手术中，首先复位固定外踝骨折，然后再透视观察后踝骨折。如果后踝骨折移位仍超过2mm或骨折累及关节面≥1/4时，我们以1～2枚空心螺钉加压固定。④下胫腓联合分离的固定，下胫腓关节处存在明显压痛，并且在踝关节正位X线片下胫腓联含间隙＞6mm，踝关节内侧间隙增宽，可诊断为下胫腓联合分离。对下胫腓联合分离，可采用1枚4.5mm的皮质骨螺钉固定，还需注意修复三角韧带［16］。这样可提供早期、牢固的固定，有利于胫腓韧带的修复，避免发生踝关节侧方不稳和早期关节退变［1］。此外，固定下胫腓

联合便于踝关节进行早期被动活动和非负重锻炼。但是为了避免下胫腓联合固定螺钉影响早期负重锻炼以及延迟取出可能使踝关节活动范围受限［17-18］，我们一般于术后6～8周开始部分锻炼时取出螺钉。这样既保证受损韧带的修复，同时又避免了固定螺钉在关节部分负重后发生断裂。

3.3 早期康复锻炼：早期功能锻炼可促进踝关节功能恢复。Ahl等［19］建议术后第2周即开始患侧踝关节早期主动锻炼，Chang等［20］证实早期关节活动可刺激关节软骨修复，有助于踝关节功能恢复。Farsetti等［1］进行了对比研究，比较踝关节骨折术后即刻行早期被动连续功能锻炼与未行早期被动连续锻炼的患者的长期疗效，经至少10年的随访，发现早期锻炼患者的功能恢复和影像学表现均明显优于对照组。因此，我们术后指导患者早期行被动和主动功能锻炼，促进关节软骨和韧带修复，促进骨折愈合；随访患者，踝关节活动均无明显受限，关节功能恢复优良率达到95.8％。

总之，对于踝关节移位骨折，我们推荐切开复位内固定治疗，术中需解剖复位骨折块、坚强固定，术后早期进行被动和主动功能锻炼，可使患者获得良好的治疗效果，同时降低踝关节不稳及远期创伤性关节炎等并发症发生率。

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（本文编辑：赵丽洁）

R683.425

B

1007-3205（2013）06-0704-03踝关节骨折是临床常见损伤［1-2］。踝关节移位骨折通常采用切开复位内固定治疗［3］，以充分复位骨折、坚强固定，避免踝关节早期发生退变性改变［4］。有学者采用手术治疗踝关节移位骨折后，指导患者进行早期活动踝关节，获得了良好的疗效［1，5-6］。自2006年3月，我科亦采取切开复位内固定结合早期功能锻炼治疗踝关节移位骨折，取得了满意的疗效，现报告如下。

2013-03-18；

2013-04-08

陈永军（1969-），男，安徽含山人，安徽省含山县人民医院主治医师，医学学士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.031