多点微波烧灼治疗合并重度OSAHS的复发性鼻出血患者16例

李 彦，田兴德 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 荆州434000）

近年来，对阻塞性睡眠暂停低通气综合征 （OSAHS）患者的研究均证实它是导致或加重呼吸衰竭、高血压、心脑血管意外和内分泌紊乱的重要危险因素之一。我院对2006年至2009年期间住院的鼻出血患者进行统计和随访，发现重度OSAHS也是导致难治性鼻出血复发的重要危险因素之一。其中25例患者在第1次鼻内镜下止血后1～3个月期间再发同侧或对侧鼻出血，25例患者中有16例后来证实为重度OSAHS患者，现将上述16例合并重度OSAHS患者的鼻出血患者临床资料进行分析，以总结此类患者的治疗经验。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

本组16例患者均为男性患者，年龄36～74岁，平均55．6岁，体质指数24～30，Mallampatis试验Ⅲ-Ⅳ型。左鼻出血5例，右鼻出血11例。合并严重鼻中隔偏曲 （影响鼻内镜检查）3例，合并鼻息肉2例。16例患者均在住院后完善血尿常规、心电图、鼻CT、肝及肾功能检查，并在局麻加心电监护下行鼻内镜下止血 （合并严重鼻中隔偏曲3例同期行鼻中隔整形术，合并鼻息肉2例同期行鼻窦开放术）。第1次鼻内镜下止血后1～3个月期间再发同侧或对侧鼻出血，均在局麻加心电监护下行二次鼻内镜下多点止血术。本组16例患者均在鼻腔粘膜恢复正常后行多导睡眠监测证实为重度OSAHS患者（睡眠呼吸暂停和低通气指数不小于40次／h）。

1．2 手术方法及手术后处理

鼻内镜下止血方法：患者心电监护连接后取头高10°仰卧位，常规消毒铺巾，广角0°鼻内镜下一边用浸有1‰肾上腺素＋1%丁卡因棉片充分收缩及麻醉鼻腔粘膜，一边用吸引器清理鼻腔内积血，查找出血部位，如果出血量大，可将棉片逐渐后推，由前向后、由上而下顺序查找，重点检查鼻中隔全段、嗅裂区、鼻腔上中下鼻道及鼻咽部等易出血部位。活动性鼻出血伴有严重鼻中隔偏曲时应先行矫正术，首先使用浸有1‰肾上腺素＋1%丁卡因棉片鼻腔填塞，在填塞同时迅速进行鼻中隔矫正术。如发现出血部位可能在下鼻道及中鼻道时，可将相应的鼻甲骨折移位以明确出血点的具体位置。16例患者出血部位依次分布在嗅裂鼻中隔部、下鼻道顶部、中鼻甲后端蝶腭动脉区、下鼻道外侧壁。内镜下若出血停止，可查找鼻粘膜呈乳头样、粟粒样等不同形态的粘膜增生或凸起，用吸引头轻触之若出血，可确定出血部位。将微波功率调至30～40W，探头轻贴于该部位进行凝固数秒2～5次，至组织发白不出血为止。治疗结束后，凝固创面涂以红霉素眼膏或填塞明胶海绵，一般鼻腔无需填塞凡士林纱条。以复方薄荷脑滴鼻液点鼻，2～3次／d，连用7d。但对于凝固术后少许渗血的，为防止粘膜损伤较深，可填塞凡士林纱条1～2d。手术后静脉给抗生素及氨甲环酸3～5d。二次鼻内镜止血时患者仍采用心电监护连接后头高10°仰卧位，鼻内镜下一边用浸有1‰肾上腺素＋1%丁卡因棉片充分收缩及麻醉鼻腔粘膜，一边用吸引器清理鼻腔内积血，查找出血部位，除在明显出血部位微波烧灼外，还在嗅裂鼻中隔部、下鼻道顶部、中鼻甲后端蝶腭动脉区、下鼻道外侧壁多点微波烧灼术，烧灼后烧灼处凝固创面涂以红霉素眼膏并放置明胶海绵，以复方薄荷脑滴鼻液点鼻，2～3次／d，连用7d。术后1月内患者睡眠时采取头高45°体位，2月后采用有加湿器的呼吸机治疗。合并高血压患者降压药建议睡前15min口服。

2 结 果

随访16例患者1年均未再复发鼻出血。

3 讨 论

鼻出血是耳鼻喉科的常见急诊，治疗措施很多，关键在于尽快明确出血部位并有效止血减少患者的痛苦，鼻内镜检查鼻出血患者视线较好，对后段鼻出血优势较明显，故我科已将鼻内镜下检查止血治疗作为难治性鼻出血患者首选的治疗措施。但是临床上往往出现止血失败病例，以往文献报道止血失败原因多是出血点比较隐蔽，鼻粘膜广泛糜烂无法正确判断出血位置等［1］。我院对2006年至2009年期间住院的鼻出血患者进行统计和随访，发现重度OSAHS也是导致难治性鼻出血复发的重要危险因素之一。

重度OSAHS导致难治性鼻出血复发原因与患者夜间高血压、显著的胸内压有关，OSAHS患者长期夜间低氧血症和高碳酸血症等因素刺激中枢和外周化学感受器，兴奋交感神经系统引起心率增快，心肌收缩力增加，全身血管阻力增加导致夜间睡眠及晨起血压升高。OSAHS合并高血压特点：①清晨睡眠时血压较高，白天及夜间睡前血压较低。②单纯的抗高血压药物治疗较差很难维持在正常范围内，血压波动性较大。③伴随着呼吸暂停的血压周期性升高导致夜间反复发作一过性高血压［2］。根据上述特点，我科对重度OSAHS导致难治性鼻出血复发患者术后采取1月内睡眠时头高45°体位，2月后采用有加湿器的呼吸机治疗，合并高血压患者降压药建议睡前15min口服。这样明显降低了患者夜间血压，尤其是头部血压，减轻舌后坠造成的呼吸道狭窄，增加呼吸道湿润，改善夜间低氧血症和高碳酸血症。另外，我们观察重度OSAHS导致难治性鼻出血复发的部位多不在第1次出血部位，而是嗅裂鼻中隔部、下鼻道顶部、中鼻甲后端蝶腭动脉区、下鼻道外侧壁这些常见出血部位的另外1～2处，所以二次鼻内镜止血时我们除在明显出血部位微波烧灼外，还采用嗅裂鼻中隔部、下鼻道顶部、中鼻甲后端蝶腭动脉区、下鼻道外侧壁多点微波烧灼以减少出血的复发。

微波加热属于介质加热，直接作用于生物体的局部组织，其特点是组织内外同时迅速升温 （65～100℃）而无传热过程［3］，表面同时凝固而损伤部位边界清晰。临床上观察发现虽然它可以小范围内实现高热，使组织血液凝固，达到止血的目的，在复查时还发现部分患者会有局部渗血［4］及高度粘膜肿胀，烧灼后烧灼处放置明胶海绵，可以起到局部无痛苦的压迫，促进局部血小板聚集及凝血过程，防止粘连，很好地避免高血压性鼻出血患者微波治疗后由于血压或血管因素而致的渗血、粘连及再次出血。

综上所述，重度OSAHS也是导致难治性鼻出血复发的重要危险因素之一，我科在处理合并重度OSAHS的复发性鼻出血患者时，采用二次鼻内镜止血时除在明显出血部位微波烧灼外，增加嗅裂鼻中隔部、下鼻道顶部、中鼻甲后端蝶腭动脉区、下鼻道外侧壁多点微波烧灼，烧灼后烧灼处放置明胶海绵；术后1月内患者睡眠时采取头高45°体位；2月后采用有加湿器的呼吸机治疗；合并高血压患者降压药建议睡前15min口服等措施，取得了较好的效果。

［1］骆云珍，钱林荣 ．鼻出血首次鼻内镜止血失败原因分析 ［J］．中国内镜杂志，2009，15（3）：334-336．

［2］韩德民，叶京英 ．睡眠呼吸障碍外科学 ［M］．北京：人民卫生出版社，2006：88-89．

［3］黄选兆，汪吉宝 ．实用耳鼻咽喉科学 ［J］．北京：人民卫生出版社，1998：1314．

［4］武晋虎 ．微波治疗后放置立止血纱条对高血压性鼻出血的疗效观察 ［J］．山西医药杂志，2009，38（4）：368．