后腹腔镜下造瘘术后无功能肾切除10例报告

代海涛，夏 安，呙林杰,熊 鹰，刘昌茂，郑 江 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北 荆州 434000)

后腹腔镜下造瘘术后无功能肾切除10例报告

代海涛，夏 安，呙林杰,熊 鹰，刘昌茂，郑 江 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北 荆州 434000)

目的：探讨后腹腔镜下造瘘术后无功能肾切除可行性。方法：回顾性分析2009年3月至2012年5月后腹腔镜下造瘘术后无功能肾切除10例病例资料。结果：手术均取得成功。1例皮下积气累及阴囊，术后2d自行吸收。术后肠功能恢复时间24～48h，住院7～11d，无肺部感染、败血症、下肢静脉血栓形成等并发症。结论：后腹腔镜下肾切除安全、有效，对于造瘘术后无功能肾切除可作为首选术式。

后腹腔镜；肾造瘘术；无功能肾切除

肾造瘘术是临床上常见的临时或永久解决上尿路梗阻的方法，输尿管结石等各种原因导致肾脏重度积液时可以先行肾穿刺造瘘，若证实肾脏无功能可以择期行肾切除。肾造瘘术后一般均有不同程度粘连，正常解剖结构消失，手术难度较大。2009年3月至2012年6月，我科用后腹腔镜肾切除技术治疗造瘘术后无功能肾脏10例，效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组10例患者，男7例，女3例。年龄40～67岁，平均50岁。其中输尿管结石8例，输尿管结石合并多发肾结石2例。所有患者均行肾穿刺造瘘引流术，引流时间2～12周，24h引流量小于100ml。左侧8例，右侧2例。10例术前多次发生过肾绞痛，部分患者有体外碎石病史。实验室和影像学检查(CTU、肾图检查等)确诊患侧肾脏功能丧失或严重受损，对侧肾脏功能正常或代偿良好。

1.2手术方法

1.2.1 建立后腹腔 气管插管全麻，健侧卧位，升高腰桥，拔出肾造瘘管。于腋后线12肋下做一长约1.5cm纵切口，切开皮肤，钝性分离伸入血管钳，进入后腹腔，食指伸入钝性分离证实在后腹腔间隙后，气囊法扩大后腹腔，穿入10mm套管针，接CO2气腹机，建立人工气腹，气腹压12～15mmHg。置入穿刺套管针后拔出内芯，放入内窥镜，观察无腹膜及脏器损伤。内窥镜直视下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2横指处穿入10mm套管针，建立后腹腔，套管内置入相应的腔内操作器械[1]。

1.2.2 游离肾脏 使用超声刀锐性联合钝性分离粘连，切开Gerote筋膜和肾周脂肪囊显露肾脏，用吸引器在肾包膜和肾周脂肪囊之间的间隙内游离肾脏，遇到严重粘连时可以先旷置粘连局部而先游离易分离部分。

1.2.3 处理肾蒂 肾蒂处理为关键步骤，可以按肾癌根治方法暴露处理肾蒂；亦可根据粘连实际情况游离肾脏后最后处理肾蒂，使用Hem-o-lok处理肾血管是非常可靠的方法[2]。

1.2.4 标本取出 无功能肾脏造瘘后肾脏瘪塌，体积小，容易取出，将肾脏放入自制标本袋中，纵行扩大腋后线肋缘下切口，将标本完整取出。

2 结 果

本组10例患者手术均获得成功。手术时间120～180min,平均(130±22.3)min。术中出血量30～100ml，平均(51.4±12.2)ml。本组1例皮下积气累及阴囊，术后2d自行吸收。无腹腔内及腹膜后脏器损伤，无胸腔积气及胸腔积液，无肾血管及生殖血管损伤等并发症。术后肠功能恢复时间24～48h，术后住院时间7～11d，无肺部感染、败血症、下肢静脉血栓形成等并发症。所有患者术后随访1～15个月，未见异常。

3 讨 论

肾切除术是泌尿外科常见的手术方式，单纯性肾切除主要用于无功能肾脏处理，开放手术需要切断腰背部或腹部肌肉，创伤较大，术后住院时间长。1991年Clayman等[3]报道腹腔镜下肾切除术，这一手术方式很快被泌尿外科医生和患者接受，其手术视野清晰，解剖精细，创伤小，术后恢复快。目前，腹腔镜或后腹腔镜单纯性肾切除术已经成为治疗无功能良性肾脏疾病的首选方法。

但是，既往有肾造瘘手术史者肾脏与周围组织存在不同程度粘连，造瘘术后因瘘管牵拉作用形成帐篷样改变而造成解剖结构变化均是造成手术难度加大的原因。我们总结经验如下：①后腹腔建立困难，肾造瘘管接近建立后腹腔戳空部位，局部粘连，手指难于进入正确平面，即使进入正确平面后因粘连影响难于扩大后腹腔。我们术中根据造瘘管位置决定第一穿刺孔位置，若造瘘口近腋后线12肋下，则选择腋中线髂棘上2横指处做切口建立后腹腔；若造瘘口近腋中线，则选择腋后线肋下做切口建立后腹腔。这样就有效避免了粘连所带来的手术困难。②后腹腔建立后造瘘术后因瘘管牵拉作用形成帐篷样改变而造成解剖结构变化，特别造瘘管位于腋后线位置时，无常规解剖形态，这时可先紧贴腰方肌、腰大肌解剖，避免损伤周围组织。③肾蒂处理。经过造瘘处理的肾脏一般有不同粘连，可以选择按肾癌根治方法处理肾蒂，以腰大肌上腱膜为标志寻找肾动脉，萎缩肾脏动脉一般较细，使用Hem-o-lok处理肾脏血管非常可靠。④肾脏游离。经过造瘘处理后的肾脏萎缩，失去正常色泽及形态，需要仔细辨认，有时局部粘连明显，需要联合锐性及钝性分离减少出血。遇到腹侧与腹膜严重粘连时，可采用旷置局部粘连肾脏皮质的办法减少腹膜损伤及强行剥离后创面渗血。我们遇到1例手术中强行剥离肾脏与腹膜粘连，术中因气腹影响出血不明显，术后创面渗血，术后第1天后腹膜引流出血性液体400ml，保守治疗后引流液逐渐减少，术后4d拔出腹膜后引流管。

总之，对于造瘘术后无功能肾切除是否可行腹腔镜手术，我们认为可以根据术者的技术和经验决定，循序渐进，量力而行。Hemal等[4]报告后腹腔镜行无功能肾切除安全、有效，张旭等[5]报告严重粘连结核肾亦可行后腹腔包膜下肾切除。目前我科后腹腔肾切除已经逐渐成为造瘘术后无功能肾首选治疗方案。

[1]Zhang Xu,Ye Zhangqun,Chen Zhong,et al.Comparison of open surgery vs retroperitoneoscopic approaches to chyluria[J].J Urol,2003,169:991-993.

[2]Ping H，Xing NZ，Zhang JH，et al.Application of the Hem-o-lok ligation system in laparoscopic nephrectomy[J].Surg Endosc，2010，24(6):1494-1497.

[3]Clayman RV，Kavousssi LR，Soper NJ，et al. Laparoscopic nephrectomy: Initial case report[J].J Urol，1991，146(2):278-282.

[4]Hemal AK,Mishra S.Retroperitoneoscopic nephrectomy for pyonephrotic nonfunctioning kidney[J].Urology，2010，75(3):585-588.

[5]张旭, 马鑫, 王少刚, 等.后腹腔镜包膜下肾切除术治疗严重感染粘连性无功能肾(附 12例报告)[J].中华泌尿外科杂志, 2004, 25(5): 296-299.

2012-12-04

代海涛(1978-)，男，硕士，主治医师，主要从事微创泌尿外科临床工作。

R699.2

A

1673-1409(2013)06-0005-02

[编辑] 何 勇