骨窗内脑室置管加修补同期手术治疗脑积水伴颅骨缺损

李学鉴 （石首市人民医院神经外科，湖北 石首434400）

陈世洁 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院神经外科，湖北 荆州434000）

重型颅脑损伤行开颅血肿清除、去骨瓣减压术后脑积水是临床常见并发症，后期治疗中需行颅骨修补术及脑室引流术，目前多采取同期脑室腹腔分流加颅骨修补术。对于分流管脑室端的放置，我们选择骨窗内置管，经钛板网孔引出，收到良好效果。2008年1月至2012年8月间某临床医学院收治脑积水伴颅骨缺损患者29例，采用原切口骨窗内穿刺置管，脑室腹腔分流并颅骨修补同期手术治疗，取得较好的治疗效果。现总结报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

本组29例，其中男21例，女8例。年龄35～64岁，平均 （45．6±11．5）岁。所有患者均因重型颅脑损伤早期行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术后行分流加修补术的时间在第1次开颅手术后2～4月者19例，4～6月者10例。均为单侧额颞顶部或额颞部缺损，缺损范围最长直径为8～14cm。

1．2 临床表现及术前影像学特点

所有病例均有不同程度的意识、认知和运动功能障碍，颅骨缺损区脑膨出。所有患者经CT检查均提示颅骨缺损伴脑室系统扩大，特别是三脑室近似圆形或椭圆形扩大，双侧脑室增宽明显，有20例患者脑室系统进行性扩大趋势。侧脑室周围特别是额角周围脑实质内有明显低密度区间质性水肿征象。术前腰椎穿刺测颅内压10～18cmH2O者22例，高于18cmH2O （最高22cmH2O）者7例。所有病例脑脊液检查均排除颅内感染，脑脊液蛋白含量正常。患者生命体征稳定。

1．3 手术方法

确诊为外伤性脑积水伴颅骨缺损后，均积极行手术治疗，订制三维钛合金修补材料，根据颅内压确定选择合适压力的美国medtronicV-P抗虹吸分流管，其中24例选择中低压管，5例选用中压管。手术前1天预防使用抗生素，术中追加使用抗生素。手术均在全麻下进行，由颅骨缺损侧头皮原切口进入，分离头部颞肌与假性硬脑膜，显露骨窗缘，电凝止血。分离过程中尽量避免损伤脑组织，部分病例因脑外膨，极易损伤假性硬脑膜，此时可释放部分脑脊液待脑膨出稍好再剥离，假性硬脑膜破损处用细丝线严密缝合，明胶海绵覆盖。额前发际内及中线旁2cm处侧脑室额角常规穿刺点多数病例缺损者骨窗达到此处，在骨窗内假性硬脑膜的对应位置做穿刺，如骨窗未达到此区域，尽量靠近骨窗边缘行侧脑室额角穿刺置入，缓慢释放出部分脑脊液，使膨出部分的脑组织回缩平坦。为避免引流管摆动，先用丝线缝合假性硬膜一针暂时固定引流管，将数字化成型钛板置于骨窗处，在钛板边缘合适位置剪去2mm×3mm网孔，修整边缘，将分流管从网孔引出妥善固定钛板及引流管。作肚脐旁小切口，分流管腹腔端经皮下隧道经耳后达到头端，连接分流泵，尽量在适宜位置撑开帽状腱膜，置入分流泵，多数病例因头端分流管长度关系，分流泵放在钛网表面。分流泵证实充分通畅后，戳卡穿刺腹腔，将分流管放入腹腔，拆除假性脑膜表面固定引流管缝线，钛钉固定钛网于骨缘上。悬吊硬脑膜，皮瓣下置引流管，缝合切口。

2 结 果

本组患者无感染、出血等并发症，随访3～6月发现患者在肌力恢复、认知、语言功能等方面均有明显改善。复查CT见脑室端引流管深度、位置良好，三脑室形态均恢复正常，侧脑室系统均有一定程度缩小，钛板固定稳定且外形良好，分流管无堵塞及过度分流情况。

3 讨 论

重型颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水较为常见，多数学者认为蛛网膜下腔出血、脑室积血加上手术操作引起的蛛网膜粘连和坏死脑组织堵塞蛛网膜下腔是引起脑积水的主要原因［1］。但本组有20例我们伤后早期给予腰椎穿刺术置换血性脑脊液，仍然合并脑积水，可能因为大面积颅骨缺损破坏了颅脑正常的生理平衡，颅脑容积处于可变状态，脑实质内水分分泌吸收紊乱，是诱发或加重脑积水的另一原因［2］。因颅骨缺损可达到减压效果，故多为正常颅压脑积水，但不管是正常颅压还是高颅压性脑积水，均对患者的恢复不利，现越来越引起临床医生的重视。

既往多选择先行脑室腹腔分流，3～6月后再行颅骨修补术，但随着手术研究的不断进展，现各级临床医疗机构对此类病例均提倡早期并且同期行脑室腹腔分流及颅骨修补术。但早前因担心穿刺脑室的效果，或为了寻求解剖学标志，提高穿刺成功率，我们选择经骨窗对侧侧脑室行脑室腹腔分流术，并且有文献报道类似手术方法［3］。如此操作必然增加了对患者对侧脑组织的创伤，为此我们改为同侧脑室穿刺，发现置管均较顺利，术后远期效果良好。对于骨窗缘距离常规穿刺点稍远，穿刺时不好把握方向及深度时，可以联系术中B超协助穿刺，效果良好。

本组患者运用骨窗内脑室穿刺置管，同侧同期行脑室腹腔分流和颅骨修补，从操作情况来看，具有以下优点：①同侧同期行脑室腹腔分流和颅骨修补减少了对对侧正常脑组织的损伤，不增加手术切口，不加重脑损伤。②减少了手术步骤，缩短了手术和麻醉时间，减轻了手术及麻醉本身对患者的损伤，降低了围手术期并发症和后遗症的发生率［4］。③行分流后同期修补，缩短了颅骨缺损的暴露时间，减少了因缺少颅骨引起的颅压波动及脑组织移位，利于脑功能的恢复，同时减少了缺损带来的危险。④分流管从钛网片剪孔直接引出，垂直距离短，利于引流。⑤为患者及其家属节省了手术及住院费用。

另外，我们总结了一些值得注意的问题：①手术必须严格无菌操作，一旦发生感染，则可能意味着手术失败，需要尽量减少分流管及钛网片在空气中的暴露时间，另外我们用万古霉素盐水浸润冲洗分流管及钛网片，可能有一定的抑菌作用。②对于硬脑膜剥离破损处，一定要严密缝合，减少术后皮下积液发生，缝合张力大时应取颞肌筋膜修补。③脑室端引流管置入脑室后，应先临时固定良好，在进行其它操作时，减少引流管的摆动，因受损侧脑皮质萎缩、软化、菲薄，摆动可能引起出血。④随着颅脑损伤救治规范化，许多外伤去骨瓣的患者救治率提高，故在行去骨瓣手术时应想到后期行修补及分流可能，所以要尽量保证硬脑膜的完整性，用颞肌筋膜减张缝合或用人工硬膜扩大修补，利于再次手术分离皮瓣。⑤运用术中B超指导或检查分流管位置深度，更利于提高手术成功率。

综上所述，我们认为骨窗内脑室置管同期手术治疗脑积水伴颅骨缺损可对患者创伤减少到最小，是一种有效的、可行的治疗手段。

［1］Li G，Wen L，Zhan RY，et al．Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma ［J］．Brain Injury，2008，22 （4）：333-337．

［2］周金良，江勇，胡世华，等 ．同期颅骨修补术及脑室-腹腔分流术治疗大骨瓣减压后慢性脑积水 ［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2008，13 （2）：79-80．

［3］田传明 ．颅骨修补术同期行脑室和腹腔分流治疗外伤后交通性脑积水并颅骨缺损22例 ［J］．天津医药，2008，36（9）：722-723．

［4］万青，崔益钿，宋洋，等 ．早期脑室分流及颅骨修补治疗颅脑外伤术后脑积水 ［J］．徐州医学院学报，2008，28（8）：531-532．