鼻翼软骨折叠缝合在鼻尖肥大中的应用

周 柯，陈毅鹏△，杨志祥

（1.重庆曼格医疗美容诊所整形科 400010；2.北京军事医学科学院附属第三零七医院整形科 100039）

长期以来，鼻尖肥大低平是困扰众多整形外科医生的一个问题。以往多采用单纯鼻翼软骨穹隆部拉拢缝合，外侧脚切除等方法，但效果始终不尽人意。自2007年以来，重庆曼格医疗美容诊所采用将鼻翼软骨内侧脚及外侧脚折叠缝合，同时以鼻小柱支撑移植物及中隔延伸移植物的手术方法建立稳固的鼻尖支架，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共76例，其中男5例，女71例，年龄18～45岁，平均年龄27.5岁。76例中有70例鼻尖高度不到鼻长度的1／2，表现为鼻尖圆钝，肥大伴低平，6例鼻尖高度超过鼻长度的60%，表现为鼻尖肥大，过长。其中65例同时行隆鼻术，7例同时行截骨术矫正宽鼻，4例仅行单纯鼻尖缩小术。

1.2 手术方法

1.2.1 手术切口 鼻小柱最窄处倒“V”形切口及鼻孔内侧缘软骨旁切口。

1.2.2 鼻尖部分的解剖 将鼻翼软骨内侧脚，外侧脚及穹隆部显露并部分游离，解除穹隆间韧带及外侧脚与上外侧软骨间的韧带连接。此时可将外侧脚头侧部分切除，但所剩余的外侧脚宽度不得小于6～8mm，如软骨薄弱明显，也可不切除。鼻中隔前角处进入取出中隔软骨［1］，制备成长25mm，宽6mm的鼻小柱支撑移植物及长25mm，宽8mm的中隔延伸移植物备用。

1.2.3 皮下组织的处理 小心切除鼻翼软骨上附着的脂肪颗粒及皮下较大的脂肪球，不可过分将皮下修薄。

1.2.4 鼻翼软骨的折叠 将双侧内侧脚于穹隆部下方2～4 mm在同一水平切断，此时多有内侧脚自动重叠，重叠的部分为3～6mm不等。将重叠的部分以聚对二氧环已酮（5－0 PDS）线水平褥式缝合成一整体。如有必要，将外侧脚尾侧端附着于籽骨处切断折叠缝合，重叠部分为3～4mm，本组中仅4例行外侧脚折叠缝合。

1.2.5 鼻尖支架的建立 将制备的鼻小柱支撑移植物插入鼻棘上方，鼻棘上方留软组织衬垫。中隔延伸移植物缝合于鼻中隔软骨前角，再将支撑移植物与中隔延伸移植物缝合。将鼻翼软骨内侧脚、穹隆部缝合于鼻小柱支撑移植物上，形成一牢固的整体。根据需要于鼻尖处缝合盾状或帽状移植物，所需软骨可来自中隔软骨或耳软骨。

1.2.6 其他后续处理 如需隆鼻，将假体植入鼻背筋膜下间隙，假体尾侧端止于鼻中隔软骨前角。需截骨的于此后进行。

2 结 果

2.1 临床结果 本组76例全部一期愈合，无感染及移植物外露等并发症。其中53例获得术后6个月以上时间随访，最长随访时间为2年，术后鼻尖已明显缩小，鼻尖高度为鼻长度的50%～60%，鼻基底面观为一等边三角形。鼻尖突出度稳定，外形满意。6个月以上切口疤痕均不明显。

2.2 典型病例 受术者女，23岁，因鼻尖圆钝，低平来该院就诊要求改善，术中采用本文介绍的方法，将鼻翼软骨内侧脚切断折叠缝合，鼻小柱支撑移植物和中隔延伸移植物重新建立鼻尖支架，术后6个月随访，鼻尖外形明显缩小，轮廓清晰，受术者对形状满意。

3 讨 论

中国人鼻尖肥大的解剖基础是：（1）鼻尖皮肤及皮下组织肥厚。洪志坚［2］、牛勇敢等［3］均对东方人外鼻皮肤软组织的厚度进行了测量，鼻尖点周围皮肤的厚度均在3.8～4.19cm。皮肤软组织的厚度在很大程度上影响了鼻的最终形态。（2）鼻翼软骨薄弱无力：这导致无法形成对其上皮肤软组织的有效支撑，必然形成宽扁的鼻尖外观。田举［4］对20例头颅标本的测量中也指出，中国人鼻翼软骨的长、宽、厚皮均值均低于高加索人种。所以在借鉴国外手术方法时不能盲目的照搬，必须根据国人软骨及被覆软组织特点设计手术方案。

既往手术方法的缺点：（1）穹隆部直接拉拢缝合［5－6］：由于鼻翼软骨尤其是内侧脚的薄弱无力，往往刚缝合穹隆部就可以见到内侧脚的弯曲变形，不能增加鼻尖突出度，反而造成新的畸形。（2）外侧脚头部的过度切除：外侧脚对于外鼻阀的支持有着关键的作用，过度切除外侧脚，必然引起外鼻阀塌陷，造成鼻尖“夹捏样”外观，影响通气。术中外侧脚切除的主要目的是打断外侧脚头部与上外侧软骨之间的韧带连接，便于术中塑形。外侧脚剩余的量至少需要6mm宽，由于鼻翼软骨薄弱，往往需要保留的量更多。（3）使用假体支撑鼻尖：使用硅胶、膨体、Medpor等假体用于鼻尖塑形，由于鼻尖皮肤血供较差，均有假体外露、感染、排异的可能，使用自体软骨显然更安全。（4）过度修薄鼻尖皮瓣，导致鼻尖皮肤坏死或瘢痕形成［7］。

鼻尖皮肤的处理：术中仅去除附着于软骨膜上的脂肪及皮下可见的较大脂肪颗粒，如为二次鼻整形的修复，将影响外观较大的瘢痕小心去除。切不可贸然对皮下组织修薄，否则有外覆皮肤瘢痕形成，甚至坏死的可能。

软骨支架的处理：由于中国人普遍软骨发育较差，难以支撑良好的鼻尖形态，给予软骨一个坚强的支架显得格外重要。根据J.R.Andeson的“三角架”理论［8］：鼻部下方三分之一形如一个三脚架样的支撑结构，它由内侧脚和两个外侧脚组成，两侧内侧脚一起构成了三角架的一条腿，外侧脚则构成了另外两条腿。中间脚（穹隆部）是外侧和内侧脚之间不同平面的过渡，中间脚也参与正常鼻解剖的双转折和鼻尖下小叶的形成。本文三个脚上都予以折叠，鼻翼软骨的整体长度必然减少，体积缩小。同时将鼻翼软骨的内侧脚，穹隆部与鼻小柱支撑移植物和中隔延伸移植物一起形成牢固支撑，从根本上解决了软骨支撑薄弱，鼻尖塌陷的可能。

鼻尖的进一步修饰：通过贯穿穹隆缝合，穹隆间水平褥式缝合可使鼻尖突出度增加。如有不足，可使用帽状移植物进一步增加鼻尖突出度，盾形移植物延长鼻尖，移植物通常使用耳软骨，因其有自然的卷曲更适合鼻尖的形状，可为一层及多层，边缘注意修薄以免术后暴露软骨边缘。

综上所述：本方法对中国人鼻尖肥大的皮肤和软骨因素均做了针对性的处理，效果良好。但此方法手术时间较长，操作复杂，初学者不易掌握。

［1］郑东学.现代韩国鼻整形术［M］.尹卫民译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：72－83.

［2］洪志坚，邱大学，曹文建，等.外鼻软组织厚度的测量及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2001，19（3）：219－220.

［3］牛永敢，皇甫幼田，王剑，等.活体外鼻软组织厚度测量及其外科学意义［J］.中国医学工程，2004，12（5）：50－51，54.

［4］田举.鼻尖支持结构及鼻背部软组织层次的临床解剖学研究［D］.广州：中山大学，2007：1－43.

［5］胡晓根，马海欢，曾高，等.3种常见鼻头肥大畸形的整形［J］.中日友好医院学报，2009，23（3）：146－148.

［6］李芸，杨吉吉，田霞.鼻尖及鼻翼肥大矫治术体会［J］.中华医学美学美容杂志，2008，14（4）：272－273.

［7］谭晓燕，漆淳，史颂民，等.鼻尖圆钝肥大的美容整形［J］.中华医学美学美容杂志，2001，7（1）：27－29.

［8］Gunter JP.达拉斯鼻整形术－大师的杰作［M］.李战强，译.北京：人民卫生出版社，2009：507.