金东明教授治疗不稳定膀胱伴痴呆证

于海艳，金东明

(1.成都中医药大学，成都 610075；2.长春中医药大学，长春 130117)

导师金东明教授临床善用经方治疗疑难病，疗效显著。今择一不稳定膀胱伴痴呆验案介绍如下，以期对开发经方治疗本病提供借鉴。

1 病案举例

赵某，女，68岁，长春市人，2010年4月3日初诊，病例号：0100403ZFYXY01。患者老年痴呆，其夫协同而来并代诉：尿频、尿急、尿失禁1年，痴呆进行性加重1年余。于2009年冬末无明显诱因患尿频、尿急，每1～1.5 h上厕所1次，时有失禁，夜尿多，每晚4～5次,睡眠时多尿床。曾碾转吉林省数家大医院求治，诊为“泌尿系感染”“痴呆”“脑萎缩”“冠心病”“糖尿病”“高血压”等，服药效果不理想。患者反应迟钝，不能与人交流，步态不稳，生活不能自理。平时活动行走时间少，多卧床。现服多种西药，更换衣服不配合。因着装较常人厚，体质弱，免受凉感冒而未测血压。查：脉搏72～84/min。大便干结2 d/次，双手无甲印，舌红苔少，脉结。下肢凹陷性浮肿。中医诊断：淋证、呆症。证属肾阳虚，膀胱气化失司，摄纳无权。治宜补肾壮阳，化气行水。处方：续断10 g，杜仲20 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，益母草15 g，牵牛子5 g，猪苓8 g，泽泻10 g，蚕茧10 g，金樱子8 g，芡实15 g，山药8 g，桑寄生8 g，苍术10 g，淫羊藿5 g，桂枝5 g。7剂，1剂/d，水煎服,3次/d。4月10日2诊：服上药，尿频缓解，约1.5 h 1次，夜尿4次，少则2次。尿失禁及尿床次数减少，仍有尿急感，精神较前好转，大便2 d 1次，舌淡红苔少，脉沉弱。前方加桑寄生15 g。7剂。4月17日3诊：尿频、尿急症状缓解，约2 h 1次，偶有尿床、尿失禁，夜尿3次。舌淡红苔白，脉沉。处方:续断10 g，杜仲20 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，牵牛子5 g，猪苓8 g，泽泻10 g，蚕茧10 g，山药8 g，桑寄生15 g，苍术10 g，淫羊藿5 g，泽泻30 g,车前草30 g，小蓟30 g，大蓟15 g。14剂。5月1日4诊：上午解小便2次，尿急、尿失禁较前改善明显，舌淡红苔白，脉沉较前有力。处方：续断10 g，杜仲20 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，牵牛子5 g，猪苓8 g，泽泻10 g，蚕茧10 g，山药8 g，桑寄生15 g，白茅根30 g，淫羊藿5 g，泽泻30 g，车前草30 g，小蓟30 g，大蓟15 g。10剂。5月12日5诊：查血压143/76 mmHg，尿急、尿频偶有发生，已无尿失禁及尿床。舌淡，苔薄白，脉和缓。处方：续断10 g,杜仲20 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，汉防己10 g，牵牛子5 g，猪苓8 g，泽泻30 g，车前草30 g，蚕茧10 g，山药8 g,桑寄生15 g，淫羊藿8 g，小蓟30 g，大蓟15 g，白茅根30 g。7剂。嘱山药煎水服。5月19日6诊：尿频、尿急、尿失禁基本消失，口服药物及换衣服多配合。血压 138/78 mmHg，舌淡，苔薄白，脉和缓。处方：续断10 g，杜仲30 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，牵牛子5 g，猪苓8 g，泽泻20 g，车前草20 g，蚕茧10 g，山药15 g，桑寄生15 g，淫羊藿10 g，小蓟30 g，大蓟15 g，白茅根30 g。7剂。5月29日7诊:已能同人交流，血压136/74 mmHg，便秘，舌淡，苔薄白，脉和缓，前方加桑皮15 g。10剂。6月9日8诊:己能解二便，夜无失禁，着夏装，面唇色正常。体质量增加，交流如常，平时活动行走，卧床时间减少，便秘症状消失，血压138/76 mmHg，舌淡，苔薄白，脉和缓。前方加牵牛子10 g。14剂。7月6日9诊：上午8:30～9:30、下午4～5点情绪不稳，血压136/76 mmHg，余无不适症状。前方加莲子心10 g。7剂。7月24日10诊：白天大小便自理，夜无失禁，血糖餐前、餐后正常，血压134/77 mmHg，情绪能控制，下肢浮肿消失，余无不适。前方加夏枯草10 g。7剂。证情稳定。

2 讨论

不稳定膀胱属中医“淋证”中的“气淋”“劳淋”范畴。因肾为“先天之本”，与膀胱相表里，肾阳有助于膀胱司开阖以约束尿液，故膀胱虚证源于肾。如《诸病源候论·淋病诸候》认为诸淋“由肾虚而膀胱热[4]。”徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》指出治淋“有瘀血积塞，宜先通。无瘀积而虚滑，宜竣补[5]。”金师认为本病病位在肾、膀胱，肾虚为本、膀胱热为标，与血瘀关系密切，虚寒不容忽视。如《严氏济生方·小便门》言：“肾藏有寒，寒积膀胱，注于脬脏，小便频数或遗尿而不禁[6]。”金师认为肾阳虚是本案不稳定膀胱发生之关键，宜固肾精，温阳化气行水，选用金匮肾气丸合五苓散加减治疗。

痴呆属中医“白痴”“呆痴”“痴呆”“神呆”“呆病”“健忘”等，重者妨碍日常生活，不能独立生活甚至需要他人照料，严重危及生活质量，给家庭和社会造成极大负担[7]，是目前世界范围内急需解决的重大课题。中医认为肾精充足，髓海得养，脑则可以主神明。王清任讲“灵机记性不在心在脑。小儿无记性者，髓海未满；高年无记性者，脑髓渐空[8]。又如《灵枢·经脉第十》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生[9]”。脾肾不足，正气亏虚，气血化生不足，神机失用；痰瘀互结阻滞，蒙蔽清窍等均可致老年痴呆的发生。[10]

本案用药特点：首先，针对不稳定膀胱所表现出尿频、尿急、尿失禁等症状，金师选用肾气丸以温补肾阳行水。正如《金匮要略心典》提：“下焦之分，少阴主之。少阴虽为阴脏而中有元阳，所以温经脏，行阴阳，司开合[11]。”用五苓散助膀胱化气行水，遵古训寓“通因通用”之意，利水不伤阴，且不引起电解质紊乱[12]，又兼补益气血，强腰健肾之功[13]。其次，患者有痴呆病史，因脑为髓海，赖肾精充养，老年人肾阳虚衰，气血阴精虚损致髓海失养，脉络空虚，诸窍失聪而发痴呆。其病位在脑，关键在肾，从肾论治[14]，故金师治疗重在补肾，兼以通经活络。以肾气丸合通经活络药为主。桂枝、茯苓、山药、泽泻、杜仲、续断、桑寄生、淫羊藿旨在补肾助阳，化气行水；益母草通经活络，遵“久病入络”之意。再次，患者有糖尿病史，其病机为阴虚为本，病延日久，阴损及阳，阴阳俱虚，用肾气丸补益肾之阴阳而收效。全方具有补肾益髓、温阳化气、益气醒脑的功效，最后达到有效改善老年痴呆症及不稳定膀胱等症状。肾气丸在本案中也体现异病同治法。

本案用药点睛之处：一为金樱子、芡实相伍，体现用涩于利之中，用补于遗之内，此用药之秘，实知药之深。二为地骨皮、蚕茧之用，金师经验表明二者都有显著的降糖作用，其中地骨皮用量30 g，少则乏效。导师以擅长治疑难病症扬名，其用药特色，可见一斑。

[1]王涛,许军峰,石学敏,等.醒脑开窍针刺法为主治疗不稳定膀胱1例[J].吉林中医药,2013,33(4):421.

[2]姜卫国.不稳定膀胱误诊1例[J].菏泽医专学报,2004,16(3):96.

[3]张科.不稳定膀胱的诊断和治疗进展[J].重庆医学,2002(4):333-335.

[4]巢元方.诸病源候论[M].北京:人民卫生出版社,1955:83.

[5]叶天士.临证指南医案[M].上海:上海科学技术出版社,1959:173.

[6]严用和.重订严氏济生方[M].北京:人民卫生出版社,1980:93.

[7]何静.老年痴呆症的中医病因病机研究及治疗思路[J].时珍国医国药,2012,23(11):2933-2934.

[8]王清任.医林改错[M].北京:人民卫生出版社,1991:16-17.

[9]何文彬,谭一松.灵枢经[M].北京:中国医药科技出版社,1998:77.

[10]孙光.泌尿外科手册[M].天津:天津科学技术出版社,2002:102.

[11]尤在泾.金匮要略心典[M].上海:上海人民出版社,1975:46.

[12]金东明.经方新识新用[M].长春:吉林大学出版社,1995:64.

[13]曹连富,杨帆,崔洪旭,等.金东明教授应用经方治疗顽固性高血压验案[J].吉林中医药,2007,27(4):11.

[14]何慧,张玉莲,崔远武,等.老年性痴呆中医治则治法规律研究[J].吉林中医药,2012,32(2):125-127.