金元四大家辨治水液病变探析

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(1.辽宁省中医院，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

·理论研讨·

金元四大家辨治水液病变探析

陈凤春1，谷峰2*

(1.辽宁省中医院，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

对水液病变的辨识，刘完素力倡“火郁湿阻”说，张从正则认为“饮当去水温补转剧论”，李东垣提出“津液不能停”理论，朱丹溪创“阳水”“阴水”之说。刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪四大家的主要学术思想在对水液病变的辨治过程中，得以清晰体现，对后世中医临床均起到了重要的指导作用。

刘完素;张从正;李东垣;朱丹溪;金元四大家;水肿;水液病

所谓“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”，最著名的便是所谓金元四大家。其学术思想各异，对后世均产生了极为深远的影响。津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，水液病变，为临床所常见。刘、张、李、朱四大家的主要学术思想，在其对水液病变的辨治过程中，亦得以清晰的体现，本文试对此加以分析。

1 刘完素“火郁湿阻”说

刘完素力倡“火热论”，其对水肿病病机的认识，亦从火热立说，认为水肿的形成，多由火郁而湿阻，力主通利泄水，使水湿之邪由二便而解。

《素问玄机原病式·六气为病·湿类》云：“紿肿肉如泥，按之不起，泥之象也，土过湿则为泥，湿为病也，积饮、痞、隔、中满、霍乱吐下、体重，故甚则紿肿矣。”水肿肌肉浮软而松驰，按之凹陷而不起，如泥之状；“土过湿则为泥”，在人体则水肿亦由湿阻肌肉而致。湿邪为病，可致积饮、痞、隔、中满、霍乱吐下、体质量加重等，这些疾病，均易出现水肿之变证。

而水湿之生，则由火热导致。《素问玄机原病式·五运主病》在释“诸湿肿满，皆属于脾”时说：“地之体也，土。热极盛则痞塞肿满，物湿亦然，故长夏属土，则庶物隆盛也。”《宣明方论·水湿总论》：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，故夏热则万物湿润，秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也，凡病湿者多自热生”。这是由自然界火热生土湿而提出的人体“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也，凡病湿者多自热生”的结论。又从五行制化而言，如《素问玄机原病式·五运主病》云：“所谓五行之理，过极则胜己者反来制之，故火热过极则反兼于水化。”又观其病机分析，如《素问玄机原病式·六气为病·热类》云：“或但伤饮食，而怫热郁结，亦如酒病，转成水肿者不为少矣。终不知怫热内作则脉必沉数而实，法当辛苦寒药治之，结散热退，气和而已。或热甚郁结不能开通者，法当辛苦寒药下之，热退结散而无郁结也。所谓结者，怫郁而气液不能宣通也，非谓大便之结硬耳”。

刘完素力倡水肿之湿热相兼说，主张苦寒以燥湿清热，虽有偏执一辞之嫌，但从另一方面来讲，也极大地丰富和发展了水肿病的病机理论。

2 张从正“饮当去水温补转剧论”

作为攻邪派代表人物，张从正的医学思想，在有关水饮病的治疗，亦体现得极为鲜明，主张水饮首应攻下。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》详细阐发了这一观点。 张从正首先分析了水饮病的成因，指出：“论饮之所得。其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无出于此。”在此基础上，又进一步深入探求水饮病的病机，“夫愤郁而不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮。肝主虑……亦为留饮。人若病饮者，岂能出此五者之外乎”？

最后总结水饮病的特点，说：“夫水者，阴物也。但积水则生湿，停酒则生燥，久则成痰。在左胁者，同肥气；在右胁者，同息贲；上入肺则多嗽；下入大肠则为泻；入肾则为涌水，濯濯如囊浆。上下无所之，故在太阳则为支饮，皆由气逆而得之。故湿在上者，目黄面浮；在下者，股膝肿厥；在中者，支满痞隔痰逆。在阳不去者，久则化气；在阴不去者，久则成形”。

《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”，被视为治疗水饮病之大法。不过张从正却不以为然，称：“今之用方者，例言饮为寒积，皆用温热之剂，以补之燥之。夫寒饮在中，反以热药从上投之，为寒所拒。水湿未除，反增心火；火既不降，水反下注；其上焦枯，其下寒眎。《内经》曰：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。渠不信夫？况乎留饮下无补法，气方隔塞，补则转增。岂知《内经》所谓留者攻之？何后人不师古之甚也！且以白术、参、苓，饮者服之，尚加闭塞，况燔针艾火，其痞可知”。观其论点，主要论据在于“夫寒饮在中，反以热药从上投之，为寒所拒”，其说或有以偏概全之处。

张子和虽被称为“攻下派”的代表人物，然在祛邪的同时亦重视正气在机体中的作用[1]。张氏治疗水饮病，宗刘完素，主张苦寒泻下，然并非一味乱攻，曰：“夫治病有先后，不可乱投。邪未去时，慎不可补也。大邪新去，恐反增其气，转甚于未治之时也。”其实仍是把握祛邪与扶正的辨证关系，如病势以邪实为主，应先祛其邪气，“邪未去时，慎不可补也”。

总体而言，张氏强调水湿饮邪之邪实性质，并发挥其临床治疗大法。不过对于因脾虚而生水湿之邪实，则认识不够并加以反对，虽有偏颇之处，亦为一家之言，对攻下法治疗水液病多有发挥，于中医学理论不无贡献。攻下之药，以大黄为先。当代医家亦不乏善用大黄治疗肾病之案例[2]。

3 李杲“津液不能停”理论

李杲《脾胃论》提出燥热则“津液不能停”的理论，以解释饮食劳役所伤而致自汗小便数。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“饮食劳役所伤，自汗小便数，阴火乘土位，清气不生，阳道不行，乃阴血伏火。况阳明胃土，右燥左热，故化燥火而津液不能停；且小便与汗，皆亡津液。”《脾胃论·胃虚元气不足诸病所生论》也说：“夫饮食劳役皆自汗，乃足阳明化燥火，津液不能停，故汗出小便数也。”李杲非常重视阳明燥火致“津液不能停”的理论，在《脾胃论·用药宜禁论》中，提出“足阳明胃经，行身之前，主腹满胀，大便难，宜下之，盖阳明化燥火，津液不能停，禁发汗、利小便，为重损津液，此二禁也”。

4 朱丹溪“阳水”“阴水”说

有关水肿病的分类，丹溪提出著名的“阳水”“阴水”说。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水，先以五皮散，或四磨饮，添磨生枳壳，重则疏凿饮；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水，宜实脾饮，或木香流气饮”。

丹溪阳水、阴水的分类，主要是以虚实为据，阳水为实，阴水为虚。究其意，是对医家不能辨水肿病虚实，一味以祛水药攻之的纠正。“腰以下肿，宜利小便；腰以上肿，宜发汗。此仲景之要法也。诸家只知治湿当利小便之说，执此一途，用诸去水之药，往往多死。又用导水丸、舟车丸、神佑丸之类大下之，此速死之兆。盖脾极虚而败，愈下愈虚，虽劫效目前，而阴损正气，然病亦不旋踵而至。大法，宜大补中宫为主，看所挟加减，不尔则死。”“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降。运动其枢机，则水自行，非五苓神佑之行水也。宜补中、行湿、利小便，切不可下。用二陈汤加白术、人参、苍术为主，佐以黄芩、麦门冬、炒栀子制肝木。”“戴云：水肿者，通身皮肤光肿如泡者是也，以健脾渗水利小便，进饮食，元气实者可下”。

从丹溪的论述可知，医家多有凡遇水肿之病，不问虚实，“只知治湿当利小便”“又用导水丸、舟车丸、神佑丸之类大下之”，殊不知若患者因脾虚不能制水而水渍停积，下之而重伤脾气，愈下愈虚，病不可愈。字里行间，皆以强调“大补中宫”“补中”“健脾”“进饮食”为要，“元气实者可下”。

关于水肿病的病机，丹溪认为“夫人之所以得全其性命者，水与谷而已。水则肾主之，土谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚而不能传化焉。故肾水泛溢，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣。”强调脾胃虚衰，水液不化，在水肿病发病中的重要性。即便虚象不显，“证虽可下，又当权其重轻，不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也”。

除此之外，临床常见的“提壶揭盖”法治疗水肿病，据考证，亦最早出于朱丹溪的有关医案[3]。

[1]陈浩彬,谭晓媚.略论张子和攻邪中的扶正观[J].光明中医,2011,26(10):1987.

[2]曾庆祥.妙用大黄治肾衰[J].吉林中医药,2007,27(8):11.

[3]潘之敏,刘坤.提壶揭盖法验案举偶[J].吉林中医药,2012,32(5):526.

R228

A

1007-4813(2013)03-0377-02

陈凤春(1972-)，女，副主任医师。研究方向：中医脾胃病的临床与科研。

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谷 峰，E-mail:lngufeng@sohu.com。

2012-12-11)