刘完素治湿别论*

杨振弢，许峰巍，彭莹莹，卜志超，孟静岩

（天津中医药大学，天津 301617）

湿邪是中医学中重要的致病因素，人之脏腑、经络、气血、津液无不可为之所伤，故无论外感内伤均易诱发各类疾病的产生[1]。对此，中医学的认识颇为丰富，其中就以由脾论治湿邪所致相关疾病尤为历代医家所重视，而作为金元四大家之一的刘完素颇有心得，但不同一般理论多以温脾燥湿为主要方向，刘完素则是基于其火热理论，强调湿邪与火的关系，并从本气的角度认识湿于脾胃的作用，极大丰富了治湿理论。故本文试以刘完素脾胃观为基础，深入挖掘其治疗湿邪的相关认识，以期为当今临床提供广阔思路。

1 湿病多关脾胃

1.1 湿为六气 湿邪虽系中医学重要的病因之一，但同时如《素问·经脉别论》所曰：“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”湿因之太过方为邪气，其本身首先属于自然六气之一。因此，在正常气候变化的范畴内，如《素问·五常政大论》曰：“备化之纪……其令湿。”《素问·五运行大论》又曰：“湿以润之。”湿性具有濡润滋养万物之用，与脾胃所发挥的生理功能本身具有天然的联系[2]。如脾胃又为太阴湿土，言脾胃具有营养化物、滋养脏腑等作用，这些均体现了土具湿性的特点。对此，刘完素的理解极为深刻，且在其火热等理论认识的指导下，更加强调土中湿性于人体的意义，并提出了不同一般的治湿见解。

1.2 湿属六邪 湿邪作为中医六邪之一，系中医学研究之重，其具有重浊、趋下、黏滞、病证广泛、易兼他邪等特点，且病总以体内水液代谢异常为之根本，故无论内、外湿邪又均与脾胃存在着密切的联系，如《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾胃为后天之本，其运化功能的正常发挥，对于人体的水液代谢，具有十分重要的作用[3]。脾胃气虚，则运化失常，体内水液无以输转，易留滞而导致湿邪相关之疾，即《诸病源候论·湿病诸候》所云：“湿病，由脾胃虚弱，为水湿所乘。”故此，湿邪为病，治疗必然多着眼于脾胃，但由于自《素问·藏气法时论》起，便明确指出：“脾恶湿，急食苦以燥之。”故至今日仍常以温脾燥湿之法为主，由此刘完素之观更值得今人进一步研究。

2 湿于中土之义

2.1 脾胃之重 作为中医藏象理论中的重要组成，刘完素对于脾胃理论极为关注，认为中土系人体一身之根本，如其在《素问玄机原病式·热类》中，便提出了“土为万物之母，故胃为一身之本”的重要认识。然此，刘完素之所以重土，强调人体的各类生命活动皆赖其功能的正常运行，则又源于脾胃能够将饮食水谷转化为精微物质，从而达到滋养脏腑、经络、四肢、百骸的作用[4]，所以刘完素又云之：“动物神机为根在于中，故食入于胃，而脾为变磨，布化五味，以养五脏之气，而养荣百骸，固其根本……故五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃。”

2.2 土须有湿 脾胃功能的重视，同时又基于刘完素土中湿性的理解，这对于太过强调“脾喜燥恶湿”的观点，无疑有着深刻的警示作用。刘完素认为中土之德，尤需水湿之润，若为干燥之土，则无法化生万物，故《素问玄机原病式·火类》云：“土为万物之母，水为万物之元。故水土同在于下，而为万物之根本也，地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣。”[5]同样，脾胃亦不可过燥，中土湿润方能够滋润濡养脏腑百骸，故刘完素续云：“五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃，土湿润而已。”此刘完素湿土之观，亦源于《黄帝内经》，在《素问·阴阳应象大论》中，便指出中土“静兼”，具有“德濡”“用化”之功，即脾有主湿之性，故王冰亦注：“湿气内蕴，土体乃全，湿则土生，干为土死。”

2.3 湿为本气 中土脾胃赖有湿之性，方可助于发挥其运化水谷，实现濡养周身的生理功能[6]。对此，刘完素据其“亢害承制”的理论思想，结合各脏五行属性的基础上，又提出了倡本气之论，如《素问玄机原病式·火类》所云：“然脏腑经络，不必本气兴衰，而能为其病，六气互相干而病也。”刘完素指出本气于人之脏腑十分关键，是相关疾病产生的重要根源，所以加强或削弱之其本气，便系作为治病的重要指导方向。故刘完素又言：“寒暑燥湿风火之六气，应于十二经络脏腑也，以其本化，则能补之，相反之者，则能泄之。”即六气对应于各脏腑之间，以之本气为准，尤可施以补泻之法，故土以湿为本，其气旺可帮助脾胃生理功能的运行。

2.4 湿与脾阴 刘完素在阐释中土本气之湿的基础上，进一步又探索了脾阴的认识，为此后脾阴学说的兴起，开拓了发展的基础。如《素问玄机原病式·火类》云：“今夫土本湿也，若阳实阴虚，风热胜其水湿而成燥者，则为水湿衰也，可以退风散热，养液润燥，而救其已衰之阴湿，若反以温补，欲令脏腑而无壅塞，不亦妄谬之甚耶。”刘完素虽未直云脾本气之湿，便属脾阴的范畴，但实质已将脾中“阴湿”合称，说明了湿土成燥，就使之阴湿成衰，故需润以救之，提示了湿性为脾阴的重要组成。然此中之理，如《黄帝内经》虽言“脾恶湿”，但亦蕴脾主湿之义，所以湿性之能，与脾脏自有阴阳的本然联系，极大推动了脾阴理论的形成与发展。

3 湿伤脾胃在火

3.1 湿源火热 刘完素对于人体为湿邪所伤之看法不同于一般认识，强调脾胃气虚难制水湿之因，而系基于其火热理论，提出了热促湿生的观点，即《黄帝素问宣明论方·水湿总论》所谓：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，故夏热则万物湿润，秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生，因于大热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生。”刘完素认为之所以湿为火生，系根据五行相生之理，但其又借“大热怫郁”的理论内涵[7]，进一步阐释了水湿与火热的关系。如《素问玄机原病式·热类》云：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。”即刘完素强调火热为病，病机关键在于能够阻碍气机运行，同时气之不畅，水湿则亦随之停滞，故火热阻于气，水液便不得通，势必形成水湿之盛。

3.2 火不生土 刘完素的理论著述，以之对于火热的见地尤为突出，其中如“六气皆从火化”“五志过极皆为热病”等认识，皆系其理论之代表，而此中无疑又强调了无论外感内伤，人体之病皆易化生火热。然火热又生湿，而湿为脾之本气，如此自然使中土本气自甚，却难以自制，所以火促湿生，必伤于脾胃，非火能生土之理，故对于温补脾胃之法，刘完素多持勿宜妄用之说，如《三消论》言：“五脏六腑，四肢百骸，皆禀受于脾胃，行其津液，相与濡润滋养矣。后之医者，欲以燥热之剂，以养脾胃，滋土之气，不亦舛乎。”相反，刘完素认为“水土合德”有之深意，其云“万物根于地，是故水土湿寒”，故脾土本气之湿，与肾水本气之寒，相合系于人体，即寒湿之气，并非一味为邪，此中亦有寒凉滋润之用。

3.3 温难制湿 刘完素基于火热生湿的认识，指出温难补土的观点，故由此更云温难制湿，认为温法更适于补肝木，于中土仅为暂时一用，且总属“治未病”之类。如《素问玄机原病式·火类》云：“当以温脾补胃，令其土实，肝木不能克，乃治未病之法也。所谓似是而非者也。或云脾为中州而当温者，亦误也。”刘完素认为温补更宜用于脾胃病初未化热时，以温热之势，以促郁结得散，当为权宜之法，但久病化热，则不宜用温，又因“大热怫郁”，反促湿生之速。在此基础上，刘完素便明确指出：“积湿成热，岂可以温药补于湿土也？温属春木，正以胜其湿土耳。”即温合于春木之性，能补肝之本气，而五行克于脾胃，故温热之气，能促肝木愈旺，而致侮土愈甚，乃使脾湿之势更难治之。

3.4 合阻玄府 刘完素于湿病多强调火热的联系，同样指出湿邪常伴火热，两者合邪又会造成玄府郁闭，从而导致诸类疾病[8]。对于玄府的认识，刘完素有深刻的见解，认为其遍于人体各部，为气、血、津、荣、卫升降出入的通道，所以玄府同样存于脾胃。然火热湿阻，皆易郁于脾胃，而碍之玄府不通，且又由于中土之位，愈加使各项生理功能的运行为病所迫。如痢疾一病，刘完素认为多与湿密切相关，只为白痢有所不同，如之又云：“湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫热郁结，而又湿主乎痞，以致气液不得宣通，因而成肠胃之燥。”即解释之所以发病，系由于湿热闭阻于肠胃之玄府，使之难以正常宣通，所行气液不能布达宣行，乃致中土湿热郁阻，而肠道燥结之证。

3.5 湿与寒热 刘完素对于湿与火热的关系，具有较为深刻的认识。然湿具有易兼他邪之性，并非只有火热，寒湿合邪于临床亦颇常见，且湿性黏滞，更不仅为湿热、寒湿两面，亦属多见之症。对此，刘完素的论述，则略显不足，尚不论湿热、寒湿错杂，只论寒湿于《素问玄机原病式》一书中仅有4处。然刘完素之语虽少，但论其中之义亦有所示，如此四处便有两处在云“寒湿性同”，又述“多兼化也”，即湿若无热及不明显，便易与寒相合。寒湿与湿热，可杂否？刘完素于论泻痢中，则持反对之见，如《素问玄机原病式·热类》云：“俗言寒热相兼，其说犹误。岂知水火阴阳寒热者，犹权衡也，一高则必一下，一盛则必一衰。”即泻痢多为湿病，但合于寒热者，则常非此即彼。刘完素此论虽否认寒湿与湿热可以相杂，然之仅是言寒热聚于同一病位，若不同病位分见于寒湿、湿热，其又未有阐释。另则，刘完素又指出寒热皆能阻于中土玄府，使阳气怫郁化火，故可见寒湿于其所重之理，亦常易化为湿热。再者，刘完素又论辛开苦降之法，亦针对于寒热错杂之证，旨在于复中焦升降，使气机不滞，此虽非寒热与湿错杂合邪，但亦无疑具有深刻启示。

4 治法与方药启示

4.1 湿润而已 对于中土湿病的治疗[9]，刘完素以守脾胃本气为本，然此虽强调了土应湿润，但其所论亦非一味滋润，如之《素问玄机原病式·五运主病》篇首便述“诸湿肿满”之理，言土中湿气太过，则多会积蓄不散，继而导致传化失常，造成痞隔、中满、积饮、霍乱等病。因此，刘完素主张以寒凉滋润之法，保中土本气，在一定程度上，更在于警醒当世医者，勿要妄用温热，误伤脾胃之湿性，从而有碍于脾胃功能的正常运行。然脾胃中所蕴之湿性，以何为之适度，刘完素便用自然之景为喻，言“水湿过与不及，犹地之旱涝也”之理，即旨在于“土湿润而已”，同时亦由此说明湿于脾胃总在太过与不及之间为病。

4.2 燥泻润补 基于本气的理解，刘完素调理脾胃，常以凉润为主，如《三消论》云：“脾本湿，虚则燥。”即中土以湿气为本，故一般言脾喜燥之论，为刘完素谓之为虚，且强调不可妄用温燥之法，以伤脾胃之本气。然燥虽可使脾本气虚，但亦为治疗脾胃之法，故刘完素由之提出了不同的补泻认识，即《素问玄机原病式·火类》云：“夫补泻脾胃之本者，燥其湿则为泻，润其燥则为补。”可见，刘完素关于脾胃与湿的关系，强调要保持润燥相宜，中土有湿之润，不可过偏或不及，务要以平为期，故《素问玄机原病式·火类》云：“以药燥去其湿，是谓泻其脾胃土之本也；或病燥热太甚，而脾胃干涸成消渴者，土湿之气衰也，宜以寒润之药，补阴泄阳，除湿润燥，而土气得其平，是谓补其脾土之本也。”

4.3 方药应用 在临床应用上，刘完素依法立之方药，常多以寒凉滋润为方向，如黄芩、麦门冬、知母等品，多用于调脾胃之本气。如治疗中消病[10]，刘完素认为该病总以燥热为主，故宜泻之心火实热，再补肾水虚寒，兼导肠胃结热，滋润于中土湿性，方宜猪肚丸，以猪肚、黄连、瓜蒌、麦门冬、知母为组，泻火养阴，清热生津。又如膈消证，刘完素便创麦门冬饮子为用，方以麦门冬滋阴为君，辅以瓜蒌、知母、炙甘草、生地、人参、葛根益气生津，清热除烦，均体现了寒凉润补以培土本气的组方思路。另则，如刘完素所创名方六一散，治疗夏季暑湿，便以健脾除湿为要，但方中所用滑石祛暑更能清热，又说明了泻土本气亦可以寒凉的用药特点。

然刘完素亦非无用温燥，对于凉润与温燥的矛盾，其始终是以“土气得其平”为根本，故其对之又常以相兼为法巧妙化用，即大量使用寒凉药物的同时，亦常配伍一些如肉桂、生姜、人参、甘草等甘温辛燥之品，以制寒凉之性过于偏颇，如此不损伤人体之阳，又不至于伤脾胃本气之湿，可谓寒、温、润、燥合用之典范。如《黄帝素问宣明论方·胃疸证》所载加减茯苓汤，治疗“胃疸积热，食已辄饥，面黄瘦，胸满胁胀，小便秘赤”，该病为“湿热为邪，胃气蒸冲得之”，故刘完素以人参、白术、肉桂、半夏、陈皮等温补燥湿，又兼辛苦寒的石膏、桑白皮、泽泻、赤芍等药清泻胃中积热，进而保中土补泻相宜[11]。

综上所述，刘完素对于脾胃的认识颇具深意，其重中土湿润之性，倡本气并以之为度，即于脾胃而言，燥其湿为泻，而润其燥为补，注重脾胃的燥湿平衡。这些均对于从脾胃认识、治疗湿邪的相关疾病具有十分重要的启示，特别是当下许多过分强调温脾燥湿的观点，尤为有着警示的作用，脾胃不健虽易化湿生痰，但中土亦赖湿性，方能够滋养周身，发挥后天之本的作用。因此，从脾论治湿邪，勿要操之过急矫枉过正，恐伤脾胃湿性，故刘完素虽远为金代名医，其深刻的理论认识，尤为今人所推崇，所指之理对于湿病治疗相关理论的不断发展，无疑具有着极为重要的指导意义。