肠腔关闭加管式造口治疗左半结肠破裂43例分析

张 波，尤 龙

我科2006年1月～2012年6月共收治外伤性左半结肠破裂43例，采用肠腔关闭加管式造口的手术方法治疗，均取得较好疗效。

临床资料

1 一般资料 本组男性34例，女性9例;年龄13～78岁，平均45.5岁。腹部撞击伤17例，挤压伤13例，坠落伤7例，刀刺伤5例，结肠镜检查损伤1例。其中闭合性损伤39例，开放性损伤5例。损伤部位及类型:横结肠左半及脾曲部17例，降结肠13例，乙状结肠10例，乙状结肠直肠交界处3例。破裂口＜1/3周径22例，1/3～1/2周径17例，＞1/2周径4例。有2处以上破裂3例。合并损伤:脑挫伤2例，脾破裂伤5例，肾挫裂伤3例，小肠挫伤3例，肋骨骨折5例。伴有腹膜后血肿6例。合并2个以上脏器损伤4例。受伤至手术时间:＜6h 13例，＞6h 30例，其中＞24h 11例。临床表现:有不同程度腹痛且逐渐加重扩散29例，左侧局限性腰腹痛7例，伴恶心15例，呕吐8例，腹胀31例。局限或弥漫性腹膜炎体征40例。闭合性损伤中39例行X线检查，显示出膈下游离气体21例(占53.85%)，左腰大肌影消失4例。腹穿阳性36例，肛检指套染血2例。

2 手术方法 43例均在全麻或连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术:(1)在结肠肝曲切开结肠全层，用肛管先后插入结肠的近、远端，用大量生理盐水和0.25%甲硝唑液500ml行结肠灌洗，清除结肠内粪便;(2)在左半结肠破裂处修剪后用1-0丝线分层间断缝合;(3)从结肠肝曲开口至横结肠10～15cm用3-0羊肠线在肠腔内内荷包缝合，完全关闭远端肠腔［1］;(4)在结肠肝曲开口处向结肠近端插入直径2.0cm硅胶管造口，造口管从左上腹另作切口引出，术后造口管接负压持续吸引［2］;(5)彻底清洗腹腔，腹腔均置多管引流［3］。

3 结果 术后均行抗感染、营养支持治疗，术后1周进流质饮食，术后2周左右拔造口管。全组病人均痊愈出院，术后发生切口感染5例。住院时间18～26d。随访13例，随访时间6个月～1年，2例术后1年因其他疾病死亡，肠黏连8例，全组无肠漏发生。

讨 论

结肠外伤破裂是腹部严重损伤之一，其中左半结肠损伤处理则更加棘手。我们应用暂时性肠腔关闭加横结肠造口术治疗左半结肠损伤，取得较好效果。本术式由于暂时关闭了近端肠腔，又用粗口径的乳胶管造口，达到了常规结肠造口术的目的，减少了术后护理工作量，提高病人生活质量，重要的是避免了再次手术的痛苦，缩短了住院周期。对腹腔污染较重、穿孔时间较长的病人仍可应用。本组3例为发病后72h才手术，腹腔污染重，用此方法治疗均未发生肠漏等严重并发症。

我们体会应用本法应注意以下几点:(1)术中仔细探查整个结肠，尤其是损伤下段有无梗阻性病变，术中肠道彻底减压和结肠灌洗，有效预防肠漏;(2)术中腹腔冲洗非常重要，我们常规用生理盐水冲洗量达2 500～5 000ml，并在腹腔置2～4根28号乳胶管充分引流［3］;(3)结肠置管造口的管径要粗，以利肠内容物流出，我们多选用直径为1.5～2.0cm硅胶管;另外，造口应与侧腹膜固定牢靠;(4)术后病人禁食期间常规行深静脉营养［4］;(5)术后6～7d进食，以流质或肠内营养液为主，因为一般来说，羊肠线在7d左右溶解脱落［5］，7d后结肠破裂修补处已基本愈合。14d后拔除造口管，只需用凡士林纱条堵塞造口即可;(6)术后应加强营养支持，在保证热量需要的基础上，给予足量的维生素、氨基酸、脂肪乳、白蛋白和血浆等。

［1］陈双，杨斌．外科缝合材料进展与选择缝线原则［J］．中国实用外科杂志，2005，25(8):511 －512．

［2］叶振宇，李军成．结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合术中肠道灌洗15例分析［J］．中国误诊学杂志，2008，8(11):2756 －2757．

［3］李海平．结肠损伤的一期手术治疗［J］．中国现代普通外科进展，2009，12(5):457 －458．

［4］熊盾．Ⅰ期手术治疗结肠损伤22例临床体会［J］．中国现代药物应用，2010，4(6):56．

［5］赵玉沛．普通外科缝合技术和缝线的发展历史、现状和展望［J］．中国实用外科杂志，2008，28(10):789 －792.