PFNA与PFNAⅡ治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较

陈 刚，叶永杰，银 毅，阳 波，刘丽霞

股骨转子间骨折是老年人最常见的髋部骨折之一，通常由低速损伤引起。由于病死率极高，老年股骨转子间骨折的非手术治疗已基本被放弃。目前针对其治疗已形成较为一致的意见，强调坚强内固定和早期功能锻炼。通常认为AO A1型转子间骨折属于稳定骨折，固定方式可采用偏心固定或髓内固定;AO A2-A3为不稳定性骨折，固定方式推荐髓内固定［1-2］。近年来，AO/ASIF推出的股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)因其操作简单，固定牢固，可有效抗旋等特点，逐渐取代Gammar钉和股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)，成为治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的首选。在PFNA的基础上，又开发出适合亚洲人体型的改进型PFNAⅡ。本院2009年1月～2010年12月间使用PFNA及PFNAⅡ完成了57例65岁以上老年不稳定性股骨转子间骨折(AO:31 A2-A3)，其中53例获得完整随访，随访结果如下。

资料与方法

1 一般资料

本组病例共57例，其中2例于术后半年内死于肺部感染，1例于术后8个月死于脑溢血，1例术后11个月死于交通意外，其余53例患者获得完整随访。所有均系低能量损伤，如平地行走时跌倒伤等。PFNA治疗组22例，PFNAⅡ治疗组31例;男性20例，女性33例;年龄66～89岁，平均78.6岁。左侧29例，右侧24例;骨折AO分型:A2型38例，A3型15例。术前合并有明确内科疾病47例，其中高血压39例，糖尿病26例，慢性肾功能不全2例，中度及重度贫血3例。

2 手术方法

所有患者均检查完善、内科疾病得到控制后手术。均为全麻，仰卧于牵引床，健侧屈曲外展外旋，C臂X线机从两腿之间进入。手术流程按照操作说明进行，首先内收内旋位牵引患肢，复位骨折，C臂透视复位满意后消毒铺巾。作患侧股骨大转子近端长约5cm纵行切口，钝性分开肌纤维，手指触碰股骨大转子尖，在定位器帮助下于大转子尖开口并打入导针，C臂透视检查入口位置和方向满意后开槽并钻孔扩髓，插入术前预计长度的PFNA或PFNAⅡ主钉，在插入过程中避免用锤击等暴力措施。透视确定进钉深度满意后，通过瞄准器向股骨头方向打入导针，深度以导针尖端距离软骨下骨约5～10mm为准，C臂透视确认导针在正位片位于股骨颈中下份，侧位片位于股骨颈正中。位置满意后测量导针进入深度，打入合适长度的螺旋刀片并锁定，最后置入远端锁钉和尾帽。

3 术后处理

所有患者术后均未安置引流。麻醉复苏后进行股四头肌力量训练和踝泵功能锻炼，练习咳嗽，促进排痰。术后8h开始用低分子肝素钠皮下注射防止深静脉血栓。术后前2d每日复查血常规和电解质，第3d复查血常规和生化全套，对于血色素＜70g/L的患者输注红细胞悬液治疗，白蛋白＜28g/L的患者予输注人血白蛋白治疗，注意调节水电解质平衡。患者于术后2～7d在有保护的情况下开始扶助行器下床活动，在康复医生指导下行患肢功能锻炼并逐渐负重。术后12d左右视伤口情况全部或间断拆除缝线。术后6～8周患肢完全负重。

4 评价指标

记录每例病员手术持续时间，术中出血量，术后输血量，术后初次下床行走时间，术后初次X线片检查测量尖顶距(tip-apex distance，TAD)，术后2周评价并记录患髋Harris评分。术后半年内每月复查X线片，半年后每2个月复查X线片，记录螺旋刀片有否切出股骨头，骨折愈合时间，大腿疼痛情况等。术后12个月再次测量TAD并记录Harris评分。骨折的临床愈合以患肢负重行走无疼痛，骨折局部无叩痛，患肢无纵向叩击痛，X线片提示骨折线模糊，骨痂生长良好为标准。术后大腿疼痛用数字疼痛分级法(numerical rating scale，NRS)进行评分，患者用0～10这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。

5 统计学处理

所有数据采用SPSS16.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差()表示。统计方法分别采用χ2检验及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组病例术后随访时间14～36个月，平均24.5个月。在观察期内未发生创口感染，刀片切出股骨头等情况，亦未观察到股骨头坏死、髋内翻等情况，所有病例骨折均顺利愈合。

1 两组病例基本情况比较

两组病例术前基本情况见表1。经χ2检验，两组病例在性别、年龄、患肢侧别、骨折分型及术前合并症等方面的构成比差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

2 两组病例围手术期情况比较

患者围术期情况见表2。经t检验，两组病例的手术持续时间及术中出血量差异具有统计学意义(P＜0.05)，PFNAⅡ组较PFNA组手术时间短，术中出血量少。其余各项差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

3 两组病例术后随访情况比较

随访情况见表3。经t检验，两组病例术后12个月大腿疼痛评分差异有统计学意义(P＜0.01)，PFNA组疼痛较PFNAⅡ组更为严重;术后12个月Harris评分差异具有统计学意义(P＜0.05)，PFNAⅡ组明显高于PFNA组;骨折愈合时间及术后12个月TAD差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组病例基本情况比较

表2 两组病例围手术期情况比较

表3 两组病例术后随访情况比较

讨 论

股骨转子间骨折好发于老年人群。由于社会老龄化不断加剧，其发病率还在不断上升［3］。非手术治疗由于较高的死亡率和病残率基本已被放弃，目前对于老年股骨转子间骨折，治疗方式首选手术复位内固定。有学者研究认为髓内固定与髓外固定对于股骨转子间骨折的治疗都是有效的［4-5］。考虑到老年人普遍骨质较为疏松，内固定可能缺乏坚强性，故也有学者建议对年龄较大、骨质疏松严重、需要即刻恢复活动能力的不稳定性股骨转子间骨折患者采取人工关节置换的方式治疗［6］。从笔者的经验来看，股骨转子间骨折还是应该首选内固定治疗，而从生物力学的角度分析，髓内固定优于髓外固定。从本组病例看，全部53例老年不稳定性股骨转子间骨折均顺利愈合，说明在闭合复位且不过多破坏骨折周围血供的情况下，转子间骨折的愈合是完全可能的。

股骨转子间骨折按其复位后的稳定程度，分为稳定性和不稳定性骨折。稳定性骨折的固定方式可以选择髓外固定(如DHS等)或髓内固定(如PFNA等)。而对于不稳定性骨折，尽管有研究认为采取髓外小直径锁定螺钉系统与髓内固定都是可行的［7］，但近年来，多数学者倾向于认为老年的不稳定性转子间骨折，尤其是A3型骨折，采取髓内固定的方式更为恰当［8］。股骨近端骨折的髓内固定器械近年来亦取得了长足发展。从最初的Gammar钉，到后来的重建钉、PFN，再到近年兴起的PFNA，它们的设计思路是一致的，都是从髓内对骨折进行固定，但细节设计上有了很大的差异。PFNA抛弃了传统的头螺钉设计，采取了螺旋刀片固定，减少了对骨质的影响，更加适合于骨质疏松患者，特别是老年骨质疏松患者使用(图1)。第一代PFNA是按照欧美人种的体格特点进行设计的，而亚洲人相对欧美人其股骨近端的解剖结构有较大的差异［9］，故亚洲改进型(PFNAⅡ)在PFNA的基础上针对身材较小的人种进行了相关改进，适当地减小了尺寸，削平了近端外侧面，提高了主钉偏转点，将外偏角调整为5°，从而更适合于体格较小的亚洲老年患者(图2)。

图1 71岁男性，右股骨转子间骨折PFNA内固定

图2 75岁男性，左股骨转子间骨折PFNAⅡ内固定

手术操作时间及术后效果受术者操作熟练程度影响较大。本组病例选取的时间是在本院开展PFNA内固定治疗股骨转子间骨折两年后，术者在前期已有近百例的操作经验，故可视为熟练操作者。从本组病例来看，PFNAⅡ组由于器械设计更合理，操作更顺畅，手术时间较PFNA组亦显著缩短。手术时间缩短相应地带来出血量的减少，患者更易于从手术创伤中恢复，这一点对于老年患者来说尤其重要。由于闭合复位内固定手术总体出血量有限，而目前国家对于输血指标的要求相对严格，所以两组病例之间的输血量差异并不明显。

TAD是决定转子间骨折内固定手术成败的重要因素［10］，而决定TAD的主要是医师的手术操作技术。由于两组病员都由同一组医师完成手术，对控制TAD的要求并无差异，故两组病例术后的TAD差异并不显著。从实际测量数据分析，两组病例的TAD控制均较为理想，平均值均＜20mm，这应该是本研究所有病例均未发生螺旋刀片从股骨头切出且骨折顺利愈合的重要原因。

两组病例首次下床行走的时间以及术后骨折愈合时间方面并没有显著差异，说明无论是PFNA或PFNAⅡ均能实现老年不稳定性股骨转子间骨折的坚强固定。相对头螺钉而言，螺旋刀片在打入的过程中无需过多钻孔和去除骨质，且能够不断填压周围的松质骨，使骨质更密实，故能够提供更好的把持力，这对于骨质疏松的老年患者尤其重要。本研究所有病例在随访期内未发现螺旋刀片切出的情况，且术后12个月TAD较术后2周时无明显增大，这也证明了螺旋刀片在骨质疏松条件下应用的优越性。

本研究还发现，术后患侧大腿疼痛的情况在PFNA组较为普遍，而在PFNAⅡ组相对较少，这和其它一些类似的研究结果是一致的。疼痛及其继发的患肢活动障碍是术后12个月PFNA组Harris评分较PFNAⅡ组低的主要原因。至于大腿疼痛的原因，有几种可能性。Pu等［11］认为疼痛与主钉过长，钉尾突出于大转子尖以及螺旋刀片过长，钉尾突出于股骨外侧皮质，从而刺激周围软组织有关。Hwang等［12］研究发现老年亚洲人，尤其是较为矮小的女性，其股骨前屈的幅度很大，极易造成PFNA主钉与髓腔的前屈幅度不匹配，从而导致进钉困难。这种不匹配造成主钉尖端与股骨前外侧皮质相触压，这也是术后大腿疼痛的重要原因之一。PFNAⅡ较PFNA缩小了直径，将主钉外偏角由6°减小为5°，缩短了主钉尾长度和螺旋刀片尾端的长度，使器械与骨的匹配度更高，这可能是其能有效降低术后大腿疼痛发生率及严重程度的原因。

操作过程中，笔者发现老年不稳定性股骨转子间骨折在插入主钉时极易发生复位丢失，并且易于发生大转子外侧壁骨折，故建议在插入时轻柔操作，尽量避免暴力推进。本组全部病例在主钉插入时均未使用锤击方式，且术中反复透视，若发现主钉进入困难，可再次扩髓或选用更小号的主钉。对于有较严重的股骨屈度异常的患者，倾向于选择尽量短的主钉。

由于研究时间跨度较短，样本量偏少，随访时间亦偏短，结果尚不能说明不同治疗方法的长期预后差异。同样的，由于样本量偏少，未能对患者年龄、性别和骨折类型等因素进行多因素分层分析，这可能在一定程度上影响了结果的准确性。另外，由于PFNAⅡ临床使用时间晚于PFNA，故在前期经验积累的基础上手术操作熟练程度客观上亦有所提高，这可能是本研究中PFNAⅡ手术时间较PFNA组大幅缩短的原因之一，但由于本文篇幅及病例数量的限制，亦未能进行深入分析，将在后续长期随访研究中进行验证。

老年股骨转子间骨折可能引发严重的并发症，增加患者死亡率，若患者全身情况允许，建议行手术内固定。对于不稳定性股骨转子间骨折，固定方式首选髓内固定。我们认为PFNA和PFNAⅡ治疗老年不稳定性股骨转子间骨折都是有效的，但PFNAⅡ更符合亚洲人的生理结构，更易于操作，有利于缩短手术时间，减少手术创伤和出血量，并能有效降低术后患侧大腿疼痛的发生率和严重程度。

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