输尿管镜进镜技巧及意外情况处理对策

钟加永

（苍山县人民医院外二科，山东苍山 277700）

随着腔内技术的发展，目前输尿管硬镜技术广泛应用于临床，在输尿管疾病的诊断和治疗方面起着重要作用，尤其在处理输尿管中下段结石方面有着独特优势，但操作过程中遇到的困难也不少见。近年来，由于各种原因导致手术失败甚至造成严重后果的病例时有报道。本研究回顾分析了我院2009年1月至2012年1月，应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石发生进镜、上镜困难192例患者的临床资料，探讨操作过程中遇到困难的原因与处理方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2009年1月至2012年1月，应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石发生进镜、上镜困难患者192例，男125例、女67例，年龄22-72岁，平均51岁。术中因输尿管开口狭窄38例，结石嵌顿、肉芽组织增生导致进镜困难66例，输尿管瘢痕狭窄37例，输尿管扭曲51例。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，采用德国Wolf牌F8-9.8输尿管硬镜、在F3输尿管导管或斑马导丝引导下入镜。输尿管狭窄时采用输尿管镜镜体扩张为主，或采用多导管法进镜，同时处理输尿管腔的狭窄和迂曲，如出现进镜失败、输尿管穿孔及时改行开放手术。

2 结果

192例病例中，166例成功上镜;3例经输尿管导管探查、更换膀胱镜扩大视野探查后仍未能找到输尿管开口，放弃手术;16例因输尿管迂曲明显，进镜失败，但放置输尿管导管成功，留置输尿管导管行体外碎石;7例结石嵌顿、肉芽组织增生导致输尿管穿孔改行开放手术。

3 讨论

使用输尿管镜碎石的关键是输尿管镜安全、顺利地进入输尿管并找到结石，但炎症等可导致输尿管开口难以发现或输尿管狭窄，以及多种原因导致输尿管迂曲，采用一定的进镜技巧或手法可有效解决上述困难。

3.1 寻找输尿管开口困难 据报道，输尿管镜进入膀胱后找不到输尿管开口的发生率为0.73%[1]。行输尿管镜手术的第一步就是寻找输尿管开口，一般输尿管开口沿输尿管间嵴均能找到，但极少数老年男性前列腺增生合并有膀胱小梁、憩室形成及感染的患者，膀胱颈上抬遮盖输尿管开口，使寻找输尿管开口极为困难。可采用膀胱镜观察，以获得更大更清晰的视野，并行输尿管导管探查，有助于找到异位或不易辨认的输尿管开口。

3.2 输尿管开口处狭窄 正常情况下输尿管开口处的直径是1-2mm，常用输尿管镜的前端外径为3-4mm。据统计，初学者90%进镜困难，熟练者约20%进镜不顺利[2]。对于输尿管开口狭窄者，进镜时需注意手法:先将输尿管镜正位位置旋转180°，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管开口下唇部分，进入约1cm后再把镜体旋转至正常位置，避免暴力，不要强行入镜。如仍难以进入时，可采用“多管法”。先插入导丝，然后再插入输尿管导管扩大开口，输尿管镜再跟进，通过狭窄的开口后拔除导管，在持续液压灌注及导管引导下继续向上推进。

3.3 输尿管狭窄 结石或操作导致输尿管管壁水肿、肉芽组织生长及瘢痕性的纤维狭窄环导致输尿管狭窄，麻醉不够松弛等，易出现“抱镜”现象。当退镜遇到阻力时，可以向输尿管镜进水通道注入利多卡因+石蜡油，边旋转镜身，边上下左右摆动，缓慢退镜，同时嘱患者减慢呼吸，一般可有效果;若实在嵌顿甚紧，退镜困难，此时千万不可强行退镜，应及时中转开放手术。

3.4 输尿管迂曲 患者肥胖导致盆腔较深，或腹膜后间隙曾有炎症造成输尿管周围粘连，肾脏积水后下移，梗阻造成输尿管扩张、延长均可形成或加重迂曲，同时还受解剖变异及呼吸幅度的影响。输尿管扭曲引起进镜困难，使输尿管镜无法上行，此时强行进镜容易造成输尿管穿孔[3]。应尽量弄清输尿管扭曲的部位和原因。由输尿管蠕动引起者，待收缩蠕动波过后再进镜;由呼吸幅度过大引起者，嘱患者减慢呼吸。根据输尿管扭曲方向的不同，改变患者体位，如头高脚底、左右倾斜等，同时助手配合托起肾区或垫高腰部、按压腹部、应用臀高位等以达到拉直输尿管的目的。对于输尿管迂曲，亦可采用多导管法进镜法。用3根输尿管导管在直视下置入输尿管;对于难以置入3根输尿管导管的，可用导丝代替输尿管导管。将输尿管镜前端置于2根导管、1根导丝之间扩张狭窄，导管及导丝的保护可使扩张安全有效。输尿管镜通过狭窄段后，拔出导管导丝后也不至于出现狭窄段束缚输尿管镜、输尿管镜难以退出甚至输尿管撕脱等并发症。这种在多根导管或导丝保护下进镜的方法对于较难处理的输尿管迂曲效果明显。为了防止输尿管导管打折，可在导管中插入导丝以增加硬度。

输尿管镜术中出现困难在所难免，操作者应做好充分的应对措施，努力提高自身综合能力，包括基础理论、实践操作，严格掌握手术适应证，熟练操作技巧，灵活处理术中出现的各类困难[4]。术中一旦有落空感或阻力骤然消失，应立即停止操作，在监视器下观察黏膜变化，果断改行开放手术，避免进一步损伤。

[1]方克伟，李泽惠，徐鸿毅，等.经尿道输尿管镜技术在泌尿外科的应用[J].中华泌尿外科杂志，2007，3（28）:192-193.

[2]吴志坚，曹阳，卢明旺，等.输尿管镜腔内手术中的困难与对策[J].中国内镜杂志，2002，8（3）:94-95.

[3]张树栋，肖春雷，王国良.硬性输尿管镜碎石困难的原因分析及对策[J].中国微创外科杂志，2007，7（11）:1103-1105.

[4]郑贯忠，王元天，曹志彬，等.输尿管结石术前综合评价对碎石方法选择的作用[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（12）:905-907.