从“痰瘀伏邪”干预冠心病不稳定型心绞痛验案

李双娣

(长春中医药大学附属医院，长春 130021)

笔者以“痰瘀伏邪”说为依据，干预治疗冠心病不稳定型心绞痛，疗效显著。兹举例介绍如下。

1 病案举例

王某，男，84岁。2年前因“阵发性胸闷痛3年，加重3 d”于2011年5月3日初诊。既往有高血压病病史3年，最高血压可达180/100 mmHg，间断口服北京降压零号,平时血压控制尚可，否认糖尿病病史。时症：阵发性心前区疼痛，活动后加重，伴气短，乏力，口干，舌质隐青，苔白厚，体胖大，边缘有齿痕，脉沉滑。查体：血压130/80 mmHg，心率58次/min，节律规整，心音弱，余心肺查体(-)。辅助检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段下移0.05 mV。心彩提示：主动脉内径22-36-30 mm，左房内径36 mm，右室内径24 mm，室间隔厚度10 mm，左室舒末径45 mm，左室后壁厚度10 mm，右房内径47 mm×34 mm，主肺动脉内径22 mm，EF66%，未见明显节段性运动障碍。诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，高血压病3级(极高危险组)。西药常规给予抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、降压治疗,并根据痰瘀伏络的理论，给予益气化瘀，豁痰通络中药汤剂口服，方药如下：瓜蒌25 g，薤白15 g，清半夏15 g，竹茹15 g，枳实15 g，厚朴15 g，羌活15 g，丹参15 g，降香15 g，川芎15 g，砂仁10 g，水煎，每日2次，口服。入院13 d后该患突发“急性下壁、右室及后壁心肌梗死”，当时心电图示:室上性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段上抬0.1～0.2 mv，T波倒置，I、avL、V2～V6导联ST段下移0.05～0.2 mv，多次发生室颤、血压下降及瞳孔散大等危重症候，按常规升压、除颤、提升心率等药物治疗后患者抢救成功，各项生命体征稳定。随之出现喘促、咳嗽、尿少等左心衰症状，进而应用抗炎、利尿、强心等常规治疗方法。该患住院总时间为33 d，出院时患者无胸闷痛，无咳嗽咯痰，听诊心音低钝，双肺听诊右下肺可闻及散在湿罗音，左下肺偶可闻及散在湿罗音，未闻及干鸣音，心电图:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段基本回落至基线，q波形成，T波倒置，V4～V6导联ST段下移0.05～0.1 mV。之后常规口服阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、间断口服利尿剂及间断口服益气化瘀，豁痰通络中药汤剂。每3个月门诊随访1次，已连续随访2年，2013年3月25日随访患者胸闷痛症状改善，偶见呼吸困难及活动后加重等症状，但程度逐年减轻，血压、心率控制良好。

2 讨论

急性心肌梗死患者50%的死亡大致发生在发病后1h内，其原因多为心室颤动,全世界急性心梗死亡率的下降得益于CCU的设立、再灌注治疗及药物治疗的进展。由于我院暂时不具备CCU病房，并缺乏血运重建的设备支持，全院急性心梗药物抢救(非溶栓治疗)成功例数凤毛麟角。而由急性心梗导致的急性或慢性心力衰竭，又是对患者生命设置的第二道关卡。该患者病史2年，入院前心脏方面一直未用相关药物干预，而入院后即应用“益气化瘀，豁痰通络”的中药汤剂，配合相关西药治疗，加之抢救及时，最终使患者平安度过两个难关，通过后期治疗，病情趋于稳定。根据国医大师任继学教授提出的“伏邪内藏，逆于肉腠，瘀结成毒”在心病辨证体系中的重要致病作用，应用中医整体观念与辨证理论的优势，逐渐形成以“痰瘀伏络”学说为中心的诊治模式，并给予早期干预心血管事件提供了新的诊疗思路。且通过大量的荟萃分析得出，伏邪(伏痰、伏瘀)的病理状态自始至终存在心血管疾病的发生发展的全过程中。

针对伏邪，任继学教授提出“男女媾精，阳气不足”的假说，认为先天伏寒于肾，寒邪(虚寒)存于虚处，在后天环境、社会等因素的影响下，表现出动态的发病规律，进而引发伏痰、伏瘀、气滞等后天伏邪的逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性。心系疾病往往只在出现典型的临床症状时才能被加以辨识，在临床前期，伏邪内藏，而有伏痰、伏瘀，蕴结成毒，伏于血络，而正能胜邪，邪气内藏，伏而待发；临床期(急性期或发作期)正不胜邪，触动而发；缓解期(稳定期)正能胜邪，邪气内藏，伏而待发(低水平的平衡)。因此伏邪内藏或触动是牵扯各级心血管事件发生发展内在联系的绳索，抓住伏邪多与痰瘀相关的共性，应用中医中药疗法在病变的不同时期，把握从痰瘀伏络的理论方向，以益气化瘀，豁痰(化饮)通络为主要治疗原则，进行随证用药，早期干预[1]。

根据多项临床流行病学调查，痰瘀伏邪病人占冠心病病人门诊量的20%～30%，针对这一共同的致病特点，中药辨证治疗显著提高心血管疾病的临床疗效，并改善预后。根据中药难以长期口服的弊端，给予每2～3周停药1周的灵活间歇服药方法，对伏痰伏瘀及整个心血管事件进行最大程度的干预及治疗。

综上，心血管疾病链，是一系列事件的积累，不及时治疗，最终将不可避免地演变为冠状动脉疾病，引起终末期心力衰竭导致死亡。经过现代医学研究及文献荟萃分析结合临床实践观察，总结出痰瘀伏邪与心血管疾病链的相关性最为密切，它不同程度地存在于疾病链的整个结构之中，是影响着疾病向良性或恶性方面转归的重要因子，而心血管各疾病发生传导的主要机制则是痰瘀伏邪，其病位在络脉，与五脏相关。痰瘀之邪，伏于血络是心血管疾病治疗的重要靶标。气虚是其发展的重要条件，痰瘀伏邪，病性属阴，易阻气机，损伤阳气，导致气虚络滞，痰瘀伏络之病变。以伏邪多与痰瘀相关为突破口，把握伏邪的致病特点，遵循伏邪的致病规律，给予有针对性的中医药辨证治疗，遏制心血管事件的传导，早期取得干预甚至打断疾病链传导发展的主动权，势必能有效地降低心血管事件的发病率和死亡率，为中医药全面干预心血管疾病链新对策尊定基础。

[1]牟宗毅，张茂云，陈颢.冠心病不稳定型心绞痛痰瘀伏邪本质探索[J].长春中医药大学学报,2013,29(4):711-722.