太阳病蓄血3方证治探讨

方 令，赵鸣芳

（南京中医药大学，江苏南京210023）

太阳病蓄血3方证治探讨

方 令，赵鸣芳*

（南京中医药大学，江苏南京210023）

桃核承气汤、抵当汤和抵当丸被称为蓄血3方，是张仲景用来治疗蓄血证的重要方剂。三者的病机都是瘀热互结，但是偏瘀偏热的程度不同。其中，桃核承气汤证热重于瘀，抵当汤和抵当丸证是瘀重于热。抵当丸和抵当汤，两者药物相同，均用于蓄血重症，但两者用量和煎服方法不同，抵当汤药量大，药力峻猛，荡涤瘀邪；而抵当丸并非“丸剂缓也”，做丸之后再以水煮，实际上增强了散逐瘀血的功效。

太阳蓄血证；桃核承气汤；抵当汤；抵当丸；丸剂煎煮法；散血

《伤寒论》中蓄血证分为太阳蓄血证和阳明蓄血证，其中，太阳病篇中的桃核承气汤、抵当汤和抵当丸，被称为蓄血3方。结合太阳病篇第106条，124条，125条，126条，分析探讨蓄血3方的证治规律，了解张仲景治疗蓄血证的思路和方法，把握3方的区别和联系，以便更好地应用于临床。

1 太阳蓄血证的病因病机

见病知源，首先要了解太阳蓄血证的成因。太阳之邪在表未解，随着疾病的发展传变，“热结膀胱”或“热在下焦”，导致“瘀热在里”，概括为：在伤寒热病过程中，热邪入里，积于血分，留蓄下焦，或宿有瘀血，与热相结，有瘀有热。因此，从病因可以总结出病机为瘀热互结。

2 太阳蓄血证的证治

太阳蓄血证的条文见于《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之”。第125条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。第126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸”。

2.1 太阳蓄血证的证候 从上述条文可知，太阳蓄血证的临床表现有少腹拘急不舒，或少腹满，甚者少腹硬结拒按；由于病变部位在血分，无碍膀胱的气化功能，因此可见小便自利；由于瘀热互结，热入血分，正如《内经》所言“血并于下，乱而喜忘”，故多见精神神志的异常，“如狂”“发狂”；具有典型的狂躁症状；如果病久日深，由于瘀热互结，营气不布，尚可出现身体发黄的症状；从脉证来看，可见沉涩或沉结的脉象。

2.2 蓄血的部位在下焦 由于条文中提及“热结膀胱”“热在下焦”，因此，对于蓄血的部位，也有不同的观点。成无己认为血蓄膀胱：“太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入府，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁耳。《经》曰：‘其人如狂者，以热在下焦。'太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为蓄，为热迫之，则血自下，血下则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血”［1］。柯琴认为血蓄少腹：“阳气太重，标本俱病，故其人如狂。血得热则行，故尿血也。血下则不结，故愈。冲任之血，会于少腹，热极则血不下而反结，故急。然病自外来者，当先审表热之轻重以治其表，继用桃核承气汤以攻其里之结血。此少腹未硬满，故不用抵当”［2］。汪苓友认为血蓄下焦：“按热结膀胱，膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，其气蒸于少腹，则血不流利，故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也，所以桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也”［3］。

血蓄膀胱之说，其实不然，虽说原文中有“热结膀胱”的条文，但是这里的“膀胱”并不代表真正血蓄膀胱，而是一个泛指，如215条“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，我们也不能说这里的“胃中”真正指胃，这在情理上也讲不通。血蓄少腹之说，也有局限，只解释了少腹的胀满硬结，对神志异常的表现，也不容易解释。因此，太阳蓄血的部位，应该在下焦。

2.3 蓄血3方方药分析 桃核承气汤乃调胃承气汤加桃仁和桂枝，由于此证热与血结，故以桃仁活血化瘀；桂枝通经散血，“通三焦下冲脉，以行太阳之气”［4］；大黄之苦寒，荡实除热；芒硝之咸寒，入血软坚散结；炙甘草之甘，调和诸药之性，共成泻热逐瘀之剂。抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁和大黄组成，《本经》谓水蛭“逐恶血、瘀血月闭、破血症积聚，无子，利水道”，虻虫“主逐瘀血，破坚积，坚痞，症瘕，寒热，通利血脉及九窍”。正如柯琴所述“水蛭，虫之巧于饮血者也；虻，飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之，同气相求耳。更佐桃仁之推陈致新，大黄之苦寒以荡涤邪热”［2］。抵当丸和抵当汤的药物组成相同，只是诸药用量减少，服用方法变汤剂为丸，然后水煮，连药渣一起服用。

遵循《内经》“血实宜决之”“在下者，宜引而竭之”的治疗原则。综合来看，桃核承气汤用于热入血分，瘀热初结，但应用此方时，如果表邪未解，应该先解表邪，再用此方祛瘀泻热；抵当汤用于瘀热结深，上犯心神，病势急重，既便表邪未解，也要先攻热逐瘀；抵当丸用于瘀热相结，病深势缓的蓄血重症，抵当丸和抵当汤相比，药物的用量减轻，可见此证没有抵当汤证的病势危急，病势相对较缓，但同样是蓄血重症，同时，易汤剂为丸剂煎煮，实际上有煮散之意蕴含其内，增强了散血的功效，并非是“丸剂缓也”，正如《备急千金要方校释·序例》所述：“卒病贼邪，须汤以荡涤，长病痼疾，须散以渐渍，此古人用汤液煮散之意也”［5］。

2.4 抵当的含义 《伤寒论》中方剂的命名方法很多，有以主药命名的，如桂枝汤、麻黄汤，有以星宿命名的，如白虎汤、真武汤，有以特殊制备方法命名的，如蜜煎导方，有以部位命名的，如大小陷胸汤，有以功效命名的，如理中丸、建中汤，有以病症特点命名的，如四逆散。但是，抵当汤和抵当丸是怎样命名，又有怎样的含义呢？柯琴谓“名之曰抵当者，直抵其当攻之处也”［2］。方有执谓“抵，至也”［6］，认为抵当就是至当不易的意思。这些解释并不能完全令人信服，钱超尘教授从训诂学的角度解释颇为恰当：“抵当汤里有水蛭这味主药，‘水蛭'又叫做‘至掌'。段玉裁《说文解字注》虫部‘蝚，至蝚，至掌也'下说：‘《尔雅·释虫》文。郭注：未详（按，郭指晋郭朴）。《本草经》：水蛭，味咸，一名至掌。是《名医别录》谓即水蛭也。'‘至掌'用汉语拼音来写就是：zhi zhang。古音没有zhi音，而读作d，‘至掌'在张仲景时代读作‘抵当'（di dang），没有后贤诸家纷纷解释之意”［7］。可见，水蛭的别名又叫至掌，抵当汤其实也是以主药的别名命名的方剂。

3 太阳蓄血证与蓄水证及发黄的鉴别

太阳蓄血证和蓄水证都有少腹胀满的症状，但蓄水证由于影响了膀胱的气化功能，不能正常运化蒸腾水液而出现小便不利的症状而没有情志方面的异常，而蓄血证是瘀热互结，病在下焦血分，无碍膀胱的气化功能，所以小便正常，但会出现狂躁的精神障碍。蓄血和湿热都会引起发黄，但蓄血的发黄是由于瘀热互结，血不能荣于肌肤所致的发黄，会伴有发狂的异常情志，而湿热发黄是由于湿热互结，小便不利，湿无出路，神志正常，正如程郊倩所述：“太阳病至于蓄血，其身必黄，里热固谛于色矣，脉沉而结，里热且谛于脉矣，小腹硬满，里热更谛于证矣，据此遽可以指为血证而用抵当乎？未也，须以小便谛之，小便不利，前三者虽具，只为蓄溺而发黄，属茵陈五苓散证，毋论抵当不中与，即桃核承气汤亦不中与也。若前三者即具，而小便自利，其人如狂，是血证谛而又谛，何论桃核承气，直须以抵当汤主之，而无狐疑矣”［8］。

综上所述，太阳蓄血的病位在下焦血分，病机为瘀热互结，桃核承气汤用于瘀热初结的蓄血轻证，抵当汤和抵当丸用于瘀热结深的蓄血重证，丸剂煎煮的方法增强了散逐瘀血的功效。在临床应用中，还要注意和蓄水及发黄的鉴别，这样才能把握好这3首方剂的证治特征。

［1］成无己．注解伤寒论［M］．北京：人民卫生出版社，1963：93．

［2］柯琴．伤寒来苏集［M］．北京：中国中医药出版社，1998：65，260．

［3］汪琥．伤寒论辨证广注［M］．上海：上海卫生出版社，1958：86．

［4］王继志．经证证药录［M］．兰州：甘肃科学技术出版社，1987：432．

［5］孙思邈．备急千金要方校释［M］．北京：人民卫生出版社，1998：17．

［6］方有执．伤寒论条辨［M］．北京：学苑出版社，2009：22．

［7］钱超尘．“抵当汤”的“抵当”是什么意思［N］．中国中医药报，2007－12－28（4），2012－12－20．

［8］程郊倩．伤寒论辨证后条辨［M］．北京：中国中医药出版社，2009：196．

R289．5

A

1007－4813（2013）02－0350－02

2012－12－20）

方 令（1986－），男，硕士研究生。研究方向：《伤寒论》方药临床应用规律研究。

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赵鸣芳，男，教授，E－mail：zhaomf1963＠163．com。