2型糖尿病患者血糖波动的初步分析

赵敬敏，张木勋

糖尿病是目前危害世界人类健康并导致死亡的主要疾病之一，与肿瘤、心脑血管疾病并称为我国三大慢性非传染性疾病［1］，严格控制血糖是延缓和减轻糖尿病慢性并发症发生和发展的重要手段。尽管治疗方案有很大进步，却无法使大多数的糖尿病患者达到理想的血糖控制目标。目前主要把糖化血红蛋白作为控制目标，但糖化血红蛋白只能反映病人的平均血糖水平［2］，理想的血糖控制要综合考虑糖化血红蛋白和血糖稳定性这两方面的因素。本文主要通过CGMS了解2型糖尿病不同状态下的平均血糖及血糖波动情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年12月—2010年3月在华中科技大学同济医院内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者60例，其中男36例，女24例；年龄39岁～74岁；病程0.5年～20年。纳入标准：按2003年美国糖尿病学会 （ADA）糖尿病诊断标准确诊。动态血糖检测前3月未调整治疗方案。其中38例在进行动态血糖监测前行口服葡萄糖糖耐量试验（OGTT）。排除标准：合并糖尿病急性并发症如糖尿病酮症或酮症酸中毒、高渗性昏迷、应激、感染性、甲状腺功能异常、严重肝肾损害、心功能不全及其他影响糖代谢的疾病。

1.2 方法 符合条件的糖尿病患者在完善静脉抽血等检查后，佩戴CGMS进行动态血糖监测，同时每日进行4次～7次指尖血糖监测，输入校正值、吃饭时间及进餐量。分析不同情况下24 h平均血糖（24 h MBG）、24 h平均血糖波动幅度（24 h MAGE）、标准差（SDBG）、最大血糖波动幅度（LAGE）的变化情况。

1.3 实验室检查 指尖毛细血管血糖：采用罗氏公司罗氏优越型血糖仪（AACU-CHEK Advantage）测定。静脉血糖监测：均用酶标法测定（罗氏combas e6000生活分析仪）。C肽测定采用罗氏E601免疫分析仪。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件分析完成，计量资料以均数±标准差s）表示，组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 基于治疗方案不同血糖波动分析 根据病例治疗方案的不同，将60例2型糖尿病患者分为预混胰岛素联合口服药物组（22例）、胰岛素强化治疗组（30例）、胰岛素强化组（8例），针对各组不同的特点，分析不同治疗情况下24 h MBG、24 h MAGE、SDBG、LAGE的变化情况。口服药物组24 h MAGE、SD、LAGE最低，预混胰岛素组24 h MAGE、SD、LAGE最大，3组差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

表1 基于治疗方案不同血糖波动分析±s） mmol／L

表1 基于治疗方案不同血糖波动分析±s） mmol／L

组别 n 24 h MBG 24 h MAGE SDBG LAGE口服药物组22 8.80±1.68 4.22±2.32 2.00±0.94 8.30±3.81预混胰岛素组 30 9.10±1.631） 5.80±2.991） 2.70±1.041） 10.90±3.701）胰岛素强化组 8 8.40±2.07 4.68±2.67 2.30±1.01 9.30±3.23与口服药物组比较，1）P＜0.01

2.2 基于空腹血糖（FBG）不同血糖波动的分析 研究过程中还发现，生命体的多样性所引起的结果差异也是有待进一步深入研究的方向，即不同病例样本个体在空腹状态下的血糖情况，有可能引起研究结果的不同。根据FBG值的不同分为4组。A组FBG＜6.99 mmol／L，共20例；B组FBG 7 mmol／L～9.99 mmol／L，共21例；C组FBG 10 mmol／L～11.1 mmol／L，共14例；D组FBG＞11.1 mmol／L，共5例。FBG越高，24 h MBG越高，24 h MAGE、SDBG、LAGE在 FBG大于7 mmol／L时，随着FBG的 增 大，24 h MAGE、SDBG、LAGE 越 高，FBG 小 于 7 mmol／L时24 h MAGE、SDBG、LAGE亦很大。4组差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

表2 基于空腹血糖不同血糖波动的分析s） mmol／L

表2 基于空腹血糖不同血糖波动的分析s） mmol／L

组别24 h MBG 24 h MAGE SDBG LAGE A组7.40±1.74 5.50±2.42 2.50±0.91 9.90±3.74 B组 8.70±1.93 4.20±2.27 2.00±1.01 8.70±3.92 C组 11.10±2.01 5.20±2.35 2.60±1.12 10.20±3.56 D组11.20±1.84 5.50±2.69 2.70±1.09 11.20±3.33

2.3 基于空腹C肽分组的血糖波动分析 本研究中大部分患者应用胰岛素治疗，胰岛素水平结果受外来胰岛素的影响，结果欠准确。C肽是胰岛B细胞的分泌产物，在理论上C肽和胰岛素是等同分泌的，故C肽水平能反映胰岛B细胞的分泌功能，且不受外来胰岛素干扰，空腹C肽可以体现胰岛素的基础分泌。本文选取空腹C肽分组研究血糖波动，以1.1μg／L作为门限值划分为两组，A组空腹C肽大于1.1μg／L，共17例，B组空腹C肽小于1.1μg／L，共21例。空腹C肽分泌低组，24 h MBG、24 h MAGE、SD、LAGE 均 高，C 肽 分 泌 高 者，24 h MBG、24 h MAGE、SD、LAGE均低。两组差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表3。

表3 基于空腹C肽分组的血糖波动分析±s）

表3 基于空腹C肽分组的血糖波动分析±s）

组别24 h MBG 24 h MAGE SDBG LAGE A组9.20±1.94 5.82±2.96 2.70±1.25 10.40±3.92 B组 7.60±1.34 4.67±2.04 2.10±0.97 9.10±3.49 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

高血糖是糖尿病的标志，也是慢性并发症的主要原因，其不良作用主要通过慢性持续性高血糖和血糖波动两方面体现。目前普遍认为糖化血红蛋白为血糖长期控制的金标准，近年来血糖波动的研究已成为热点问题。大量的研究表明血糖波动与糖尿病慢性并发症密切相关，波动的高血糖比持续的高血糖对慢性并发症的危害更严重［3］。研究发现，糖化血红蛋白（Hb A1c）接近的患者，血糖波动较大者发生慢性并发症的风险大［4］，Jones等［5］用脐静脉内皮细胞在低浓度、高浓度和间歇性高浓度葡萄糖培养基中进行培养，发现间歇性高血糖较恒定性高血糖更易促使内皮细胞凋亡。McCarter等［6］对DCCT中1 441例受试者血糖数据进行回顾性研究，得出血糖变异性对糖尿病微血管并发症产生的影响可能是独立于Hb A1c之外。了解患者的血糖波动情况，减少血糖波动至关重要。

24 h MBG主要指佩戴动态血糖的受试者24 h监测期间的288个测定值的平均值，即为MBG。是反映整体血糖控制水平的重要参数。SDBG代表所有血糖测定值偏离平均血糖的程度，反映血糖的离散特征，可作为估测血糖稳定性的简易参数。LAGE主要指日内最大和最小血糖值之差，仅反映糖尿病患者日内最大的一次血糖波动，不能反映血糖监测的全部信息。MAGE是去除时序曲线中所有幅度未超过一定阈值（一般为1 SDBG）的血糖波动后，根据第一个有效波动的方向计算血糖波动幅度（AGE），统计有效血糖波动的频率（NGE），进而得到的平均值，并在该领域研究中被普遍认为是评估血糖波动的“金标准”［7］。因为统计学范围内并没有关于MAGE的标准函数可供调用，因此在本研究中是以JAVA环境下的计算机编程实现对MAGE的自动获取，并对所产生的 MAGE数据样本进行基于数学归纳法的人工验证，其结果可靠。对于样本的AGE和MAGE。

本研究显示不同治疗方案血糖控制存在差异，胰岛素强化治疗组平均血糖最低，口服药物组血糖波动最小，应用预混胰岛素组，平均血糖及血糖波动均最大，其原因考虑：应用口服药物组病情轻，无论空腹血糖及血糖波动均较低。胰岛素强化治疗组，虽平均血糖偏低，但可能存在低血糖的因素，血糖波动较大。

通过空腹血糖分组显示，空腹血糖越高，全天平均血糖越高，血糖波动的指标在空腹血糖大于7 mmol／L时，随着空腹血糖的增大，血糖波动相关指标均逐渐增大，空腹血糖小于7 mmol／L时血糖波动亦很大。说明空腹血糖控制对全天血糖控制很重要，但空腹血糖低可能引起低血糖次数增多，引起波动指标增大，也应引起注意。

通过C肽分组显示，空腹C肽分泌低者平均血糖高、血糖波动大，C肽分泌高者平均血糖低、血糖波动小。说明基础胰岛素分泌少，血糖波动增大。基础胰岛素分泌对血糖波动影响较大。Sassa等［8］在对52例T1DM患者的平均血糖波动幅度以及M值评价其血糖波动状况显示C肽水平下降是血糖波动增大的主要原因之一，本研究结果于此相符。无论是什么类型糖尿病，基础胰岛素对血糖控制、血糖波动均有至关重要的影响。

［1］ 1996-2000年国家糖尿病防治纲要［J］.中国慢性病预防与控制，1996，4（2）：49-51.

［2］ American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27（Suppl 1）：15-35.

［3］ Monnier L，Mas E，Ginet C，et al.Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hy2 perglycemia in patients with type 2 diabetes［J］.JAMA，2006，295（14）：1681-1687.

［4］ The Diabetes Control and Complication Trial Research Group.The relationship of glycemic exposure（Hb A1c）to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes，1995，44（8）：968-983.

［5］ Jones SC，Saunders HJ，Qi W，et al.Intermittent high glucose enhances cell growth and collagen synthesis in cultured human tu2 bulointerstitial cells［J］.Diabetologia，1999，42（9）：1113-1119.

［6］ Mc Carter RJ，Hempe JM，Chalew SA.Mean blood glucose and biological variation have greater influence on Hb A1c level than glucose instability［J］.Diabetes Care，2006，29：352-355.

［7］ Monnier L，Colette C，Boegner C，et al.Continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes：Why？When？Whom？［J］.Diabetes Metab，2007，33：247-252.

［8］ Sassa M，Yamada Y，Hosokawa M，et al.Glycemic instability in type 1 diabetic patients：Possible role of ketosis or ketoacidosis at onset of diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，81：190-195.