脑卒中后吞咽障碍患者的临床评估1）

欧秀琴，郑冬香，蔡叶艳

吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，其中20%～70%的脑卒中患者会发生吞咽障碍，吞咽障碍增加了肺部感染、窒息、营养不良等并发症，增加病死率，严重影响了患者的生存质量［1］。因此，早期对其吞咽功能进行评定并根据患者的具体情况采取积极有效的康复治疗对缩短病程、减轻患者及社会的负担、提高患者的生存质量、降低死亡率等方面都有显著的影响。护士是最直接接触患者的医务人员，正确地评估脑血管病患者吞咽功能并给予及时干预，对吞咽障碍的治疗和预后起着重要作用。本研究应用作者研制的临床护理用吞咽功能评估工具，对脑血管病患者进行评估，并利用测量结果对其信度和效度进行检验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年6月—2012年6月在我院神经内科及康复医学科进行治疗的脑卒中伴吞咽障碍患者67例。纳入标准：符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”，并经CT或磁共振成像（MRI）证实为脑梗死或脑出血；无肺部疾患；意识清楚，能合作；患者或家属知情同意。排除标准：有重要脏器功能衰竭或病情危重的脑卒中患者；既往有食管方面的吞咽异常者。67例患者中，男38例，女29例；年龄49岁～82岁，平均69.5岁；脑出血26例，脑梗死40例；合并高血压46例，合并糖尿病16例，合并冠心病12例。入院后常规神经科检查和治疗。

1.2 研究方法 入选患者在吞咽功能康复治疗前和连续治疗2周后分别接受护士和医生做出的吞咽障碍程度分级评估。治疗期间在常规治疗和医生、治疗师的康复治疗外，护士主要是配合医生和治疗师的工作以及康复护理；重度吞咽障碍者予以鼻饲，并静脉输液治疗及必要的肠胃营养，根据病情行吞咽障碍的基础训练和摄食训练，注意清理口腔食物残渣，做好口腔护理，观察患者的吞咽反射，病情变化和医生及时沟通。吞咽障碍评定标准［2］详见表1。

表1 吞咽障碍评定标准

1.3 统计学处理 选用SPSS16.0统计软件分析，治疗前后疗效评价采用t检验，护士及医生评定结果采用一致性检验的分析方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 吞咽障碍治疗前后评定结果 入选的67例患者治疗后经医生、护士分别评分，吞咽障碍整体均明显的好转（P＜0.01），详见表2。

表2 吞咽障碍治疗前后评定结果±s） 分

表2 吞咽障碍治疗前后评定结果±s） 分

时段 n 护士评定结果 医生评定结果治疗前67 5.9±2.1 5.8±2.3治疗后 67 8.3±1.7 7.9±1.8 t值 7.338 5.846 P＜0.01 ＜0.01

2.2 相关性分析 治疗前后医生和护士对每个患者评定结果经一致性检验后认为无差别，其中治疗前组内相关系数（Intraclasscorrelation coefficient，ICC）为0.923，P＜0.01；治疗后ICC为0.878，P＜0.01，具有很好的一致性。

3 讨 论

大多数脑卒中患者的吞咽障碍并不是永久的，经过正确及时的治疗，数周后可有不同程度的疗效，但吞咽障碍往往会合并各种并发症，最常见的是卒中后营养不良和吸入性肺炎，文献报道存在误吸的患者吸入性肺炎的发生率是无误吸患者的数倍［3，4］，这样增加住院天数，延长疗程。正确及时地发现和认识吞咽功能障碍是非常重要的，其中电视透视吞咽检查（VFSS）能准确对吞咽障碍进行定量、定性评价，是目前公认的金标准，但有暴露于放射线中、发生窒息等风险，使得临床应用受到限制；纤维内镜（FEES）也是准确率比较高的一项检查，但也有其不方便的一面［5，6］。临床床旁评估方法简便、快速、安全，各种评估方法均能比较有效地评价患者的吞咽功能，无论是医生、护士，还是治疗师，均可随时进行，David等［6］进行的一项 Mate分析显示，临床床旁评估、VFSS、FEES三者在对吞咽障碍的诊断和指导治疗方面无统计学意义。本研究也发现对于采用规范化的评价标准，护士和医生一样均可完成这项任务，对于最早接触患者的护士来讲，正确识别吞咽障碍对于康复护理工作意义重大。康复护理包括准备阶段的咳嗽与清嗓训练、呼吸训练、头部及体位的调整和保持、屏气训练；其他包括空咽训练、颈部放松训练、下颌的运动训练、唇的包纳训练、舌的运动训练及口腔本体感觉刺激训练等，必要时可在医生或者治疗师的指导下进行；在食物吞咽训练时要选用易形成食团的食物，注意避免食物在口腔内滞留，减轻患者咀嚼的难度。患者在进食时要注意进食完后需要2次吞咽，在训练完后的半小时内进行排痰训练，避免患者因误吸导致肺部感染的发生。

本研究没有设立对照组，是因为一旦明确患者有吞咽功能障碍，按医疗常规就必须给予已经明确有效的康复治疗及其他治疗；另外本研究的主要目的是说明护士也可以在吞咽功能障碍评定中发挥主观能动性，更好地指导临床护理及康复护理，但是部分工作要在医生指导下进行；国内的一些医院将医生、护士、治疗师及家属共同参与，组成一个治疗团队来关注吞咽障碍，能减少并发症，促进卒中患者的康复，提高患者回归社会的能力［7，8］。

［1］ Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

［2］ 藤岛一郎，大熊るり，ほか.假性球麻痹による咽下障害とリハビリテ--シヨン［J］.神经内科，1997，47（1）：32-39.

［3］ Ramsey DJ，Smithard DG，Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients［J］.Stroke，2003，34（5）：1252-1257.

［4］ 郑冬香，谢佩卿，蔡叶艳，等.预见性饮食指导预防球麻痹吞咽障碍患者的误吸意外［J］.广东医学，2008（11）：1937-1939.

［5］ Prosiegel M，Holing R，Heintze M，et al.Swallowing therapy-a prospective study on patients with neurogenic dysphagia due to unilateral paresis of the vagal nerve，Avellis’syndrome，Wallenberg’s syndrome，posterior fossa tumours and cerebellar hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，93：35-37.

［6］ 阎蕾，关风光，周宁，等.脑卒中后吞咽障碍康复护理研究进展［J］.护理研究，2012，26（10B）：2697-2699.

［7］ 黄凯敏，范淑玉，陈玉兰.护理干预配合舌三针对脑卒中后吞咽障碍功能恢复的影响［J］.护理研究，2012，26（9C）：2525-2526.

［8］ 杨姮.达标理论在脑卒中后吞咽障碍病人康复护理中的应用［J］.全科护理，2012，10（1A）：91-92.