中药联合导尿管球囊扩张术治疗延髓梗死吞咽障碍

崔娅晖，路明霞，王长垠，崔胜利，殷春萍

环咽肌失迟缓症常导致吞咽障碍，部分脑干梗死患者可出现环咽肌失迟缓症，临床上患者常感觉喉咙中有块状物或食物粘着于食道内，吞咽不能、咽下困难，呛咳，常伴有口、鼻反流等吞咽障碍，可继发脱水、营养不良、机体抵抗力下降等，严重时出现误吸后肺炎甚至窒息。近年来，窦祖林等［1］利用改良的球囊扩张管进行环咽肌失迟缓症扩张治疗（即导尿管球囊扩张术），取得比较满意的效果。在临床上，我们诊断了5例因延髓梗死导致的环咽肌失迟缓症，发现他们具有共同的中医证型特征，辨证给予中药治疗并联合导尿管球囊扩张术，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例患者均为2010年1月—2012年5月我院住院患者，其中3例为发病1周之内的急性期患者，2例为发病超过4周的恢复期患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［2］，符合脑梗死诊断，并经头部MRI检查确诊为延髓梗死。

1.2.2 中医证型诊断 证型量化诊断采用国家重点基础研究发展计划（973计划）“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组制定的《缺血性中风证候要素诊断量表》，5例患者均辨识为痰热证。

1.2.3 临床吞咽功能的评价 包括唇、舌、软腭的肌力与运动，咽反射、吞咽反射、咳嗽反射，摄食吞咽过程评价等。环咽肌失迟缓以重度咽期吞咽障碍为表现，患者感到喉部有食物或液体黏着，常有食物反流入口或鼻，并可有吸入症状，表现为吞咽后咳嗽，甚至不能吞咽唾液。

1.2.4 吞咽X线荧光透视（动态造影）检查 环咽肌失弛缓的影像学表现主要为：咽造影表现为吞咽时环咽段不开放或狭窄，咽食管运动不协调。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 5例患者均接受内科基础治疗，抗血小板，控制血压、血糖，降脂，控制感染，维持水、电解质平衡。

1.3.2 口颜面运动训练 按常规小组工作模式［3］，对患者进行口颜面功能训练，包括唇、舌、下颌、软腭运动训练；呼吸、咳嗽训练；感觉刺激训练，如冷、热、挤压、拍打刺激等。

1.3.3 中药汤剂鼻饲或口服 根据中医辨证，中药以化痰开窍立法。方药组成：法半夏12 g，胆南星6 g，天竺黄12 g，石菖蒲12 g，橘红10 g，竹茹8 g，炙枇杷叶8 g，旋复花10 g，枳实10 g，茯苓15 g，赤芍10 g。水煎服，日1剂。

1.3.4 导尿管球囊扩张治疗［4］由医生及护士各1名配合操作。在导尿管插入前，先将水注入其内使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，待确认无问题后则将水抽出。由护士遵循插鼻饲管操作常规，将14号乳胶导尿管经鼻孔插入食道中，确定进入食道并完全通过环咽肌后（长度28 cm～30 cm），将导尿管交给医生原位保持；护士将生理盐水的注射器与导尿管相连接，向导尿管球囊内注入生理盐水约6 m L～8 m L，使球囊扩张，期间须注意保持顶住针栓防止生理盐水逆流回针管。医生此时将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置即在此处，用记号笔在鼻孔远端约2 cm位置处作出标记，以作为下次扩张时的参考点；嘱护士抽出约2 mL～3 mL生理盐水，医生根据患者环咽肌紧张程度进行导管位置调整，即感觉球囊拉出时能通过环咽肌、但又有一定阻力时为适度，此时球囊恰好位于环咽肌处，保持2 min或医生反复轻柔向外提拉及交替放松导尿管，一旦有滑过感觉或拉出时阻力锐减，即表明球囊已滑过环咽肌，此时嘱护士迅速抽出球囊中的生理盐水，避免窒息，保证安全。医生再将导尿管从咽腔插入食道中，重复上述操作4～5遍，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的环咽肌，充分扩张环咽肌，降低肌张力。治疗频度：每日1次，每周5 d，每次操作时间控制在20 min左右。球囊内生理盐水容积每天增加0.5 m L～1 m L，最大不超过8 m L。术后给予地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，以防止黏膜水肿并减少黏液分泌。

1.3.5 治疗终点 恢复经口进食或治疗已满6周。

1.4 评定方法

1.4.1 环咽肌失迟缓改善情况评价 比较治疗前后通过环咽肌球囊内注水量。

1.4.2 吞咽障碍及吞咽功能评定 比较治疗前后饮水试验及摄食-吞咽功能等级评定结果，了解吞咽障碍及吞咽功能改善情况。饮水实验，采用洼田俊夫饮水试验分级标准［5］，其评定结果划分为Ⅰ级～Ⅴ级。吞咽障碍分级，采用藤岛一郎摄食-吞咽障碍等级评分标准［5］，将吞咽障碍分为Ⅰ级（重度障碍）、Ⅱ级（中度障碍）、Ⅲ级（轻度障碍）及Ⅳ级（正常）。

1.5 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件，治疗前后通过环咽肌球囊内注水量采用配对t检验，治疗前后吞咽障碍及吞咽功能评定结果采用非参数Wilcoxon配对检验。

2 结 果

2.1 球囊扩张治疗前后通过环咽肌球囊内注水量比较 治疗后通过环咽肌的球囊内注水量较治疗前增加（P＜0.01），提示扩张治疗后环咽肌失迟缓明显改善。详见表1。

表1 球囊扩张治疗前后通过环咽肌球囊内注水量比较 m L

2.2 球囊扩张治疗前后饮水试验及摄食-吞咽功能等级评定比较 经非参数Wilcoxon配对检验，治疗后饮水试验及摄食-吞咽功能等级评定结果较治疗前改善，Z值分别为2.785、2.739，P值分别为0.005、0.006。提示球囊扩张治疗后，患者吞咽障碍及摄食-吞咽功能有效改善。详见表2。

表2 球囊扩张治疗前后饮水试验及摄食-吞咽功能等级评定结果

3 讨 论

脑卒中后吞咽困难属于中医中风病范畴，与喑痱、喉痹、噎膈相类似。中风病的病理因素主要有于风、火、痰、瘀、虚，瘀血和痰浊在中风病发病中占有重要地位，而且贯穿于中风病的始终［6］。自朱丹溪明确提出，湿热生痰理论以来，痰浊为患在中风病中的作用越来越为广大医家认识和重视，其后中风诸方，多有化痰之品。近来，豁痰开窍，成为中风病的治疗大法之一［6］。

咽喉的生理功能及病理变化与肺、胃、脾有着密切关系。《重楼玉钥》记载：“喉者……为肺之系”、“咽者……为胃之系”、“咽主地气，属脾土”。经络循行亦提示它们关系密切，“手太阴肺经，入肺脏，上循咽中”、“足阳明胃经，其支者，从大迎前下人迎，循喉咙入缺盆”、“足太阴脾经，从脾脏上络于胃，横过膈，上行挟于食道两旁，循经咽喉连于舌根”。肺、脾生理功能与水液代谢密切相关，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，遊溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器。肺脾功能异常，痰湿内生，闭阻窍道，咽喉部功能失于协调，而出现吞咽及言语困难。延髓麻痹的吞咽障碍主要发生在咽期，与以上论述契合。

依据以上理论认识，以化痰开窍法治疗中风引起的吞咽障碍，自拟方以涤痰汤为基本方。涤痰汤出自明·方贤《奇效良方》，主治中风痰迷心窍，舌强不能言。《医方集解》中论其：“此手太阴、足太阴药也。心脾不足，风邪乘之，而痰与火塞其经络，故舌本强而难言也。人参、茯苓、甘草补心益脾而泻火；陈皮、胆南星、半夏利气燥湿而祛痰；菖蒲开窍通心，枳实破痰利膈，竹茹清燥开郁，使痰消火降，则经通而舌柔矣”。其病机契合对中风吞咽障碍的理论认识。加炙枇杷叶清肺和胃，降气化痰；旋复花消痰下气，软坚行水。两药可缓解咳嗽、呃逆症状。赤芍泻肝火、泻脾火，清经中蕴热。本症表现呛咳，多伴呃逆，《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火”，故用赤芍以清热降逆。

环咽肌是一组保持张力性收缩的括约肌，分隔咽和食管。休息状态，环咽肌可产生20 mm Hg～60 mm Hg的静止压，防止食物反流到咽部，吸气时阻止空气吸入胃部。环咽肌受交感神经和迷走神经双重支配，这两种功能相反的自主神经从中枢到环咽肌末梢的传导途径上的功能或器质性损害均有可能导致吞咽困难［7］。造成的吞咽障碍以环咽肌不能松弛，或者不以协调方式顺序松弛为病理特征。延髓梗死导致环咽肌失迟缓及吞咽障碍可能与梗死病灶损害迷走神经有关。有国外文献报道［8，9］，球囊扩张术能有效治疗环咽肌失迟缓引起的吞咽困难。我们采用注水方式，进行分级多次球囊导尿管扩张治疗，结果显示，扩张球囊的平均注水量由开始时的（2.2±0.3）m L增加至（8.0±0.7）m L，环咽肌开放功能明显改善，治疗前、后饮水试验分级及摄食-吞咽功能分级改善，5例患者均能完全经口自主进食。

综上所述，采用中药联合导尿管球囊扩张术治疗延髓麻痹导致的吞咽困难，取得了良好的临床疗效，是一种可行、安全、疗效确切的综合治疗方案。进一步研究中，要扩大病例数量，进行有针对性的试验设计及随访调查。

［1］ 窦祖林，万桂芳，王小红，等.导尿管球囊扩张治疗环咽肌失迟缓症2例报告［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（3）：166-170.

［2］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［3］ Barbieru F，Condello S，Dapalo A，et al.Role of videofluoroscophy swallow study in management of dysphagia in neurologically compromised patients［J］.Radiol Med，2006，111（6）：818-827.

［4］ 李胜利.语音治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：206.

［5］ 大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：43-44；58-59.

［6］ 杨利，黄燕，蔡业峰，等.1 418例中风患者痰瘀证候分布和演变规律探析［J］.辽宁中医杂志，2004，31（6）：459-460.

［7］ Goldenberg RA.Hydroxylapatite ossicular replacement prostheses：A four-year experience［J］.Otolaryngology Head ＆ Neck Surgery，1992，106（3）：261-269.

［8］ Katoh J，Hayakawa M，Ishihara K，et al.Swallowing rehabilitation using ballon catheter treatment evaluated by videofluoroscophy in an elderly patient with Wallenberg’s syndrome［J］.Noppon Ronen Igakkai Zasshi，2000，37（6）：490-494.

［9］ Wang AY，Kadkade R，Kahrilasp J，et al.Effectiveness of esophageal dilation for symptomatic cricopharyngeal bar［J］.Gastrointest Endosc，2005，61（1）：148-152.