自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素对胬肉术后复发的影响

冯正国，甘玲萍，刘 杰

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，除影响美观外，患者异物感，痒等症状明显，还可引起角膜逆规性散光，胬肉遮盖瞳孔区可造成视力障碍，延迟就医部分病人因此而致盲。非常严重的病例可以发生不同程度的眼球运动障碍。治疗翼状胬肉的传统手术方法很多，如单纯胬肉切除术，显微镜下单纯胬肉切除，显微镜下胬肉头部转位术等，但复发率较高，国内报道传统手术复发率20%～89%［1］，复发性翼状胬肉更加加重了患者的痛苦，多次手术后手术区的巩膜及结膜组织发生粘连纤维化，再次手术的难度和风险也相应增加，而且再次手术后的复发率也高于初次手术。如何提高初次胬肉手术的安全有效性，降低复发率就显得比较重要。我们在临床应用显微镜下胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植，术中使用丝裂霉素棉片浸润治疗了39 例(46 只眼)，12 个月近期复发率低于传统显微单纯翼状胬肉切除，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 病例来源于我院门诊2008年1月～2010年5月门诊及收住病人39 人(46 只眼)，男17 例(20 只眼)，女22 例(26 只眼)年龄范围32～65 岁，平均年龄48 岁)。检查眼翼状胬肉侵入角巩缘3 mm 及以上，既往有局部点用抗生素及激素类眼水史。检查血压及血糖在正常范围，同时询问病人的饮食睡眠及胃肠道功能，患眼有无外伤手术史，有无其他慢性病及遗传性疾病，有无长期服药史。如有长期失眠、干眼症患者及胶原血管性疾病患者.术中避免应用丝裂霉素［2］，避免因病人个体情况使丝裂霉素造成严重的并发症。

1.2 方法 患者随机分2 组，常规进行左氧氟沙星眼水点眼2 d，术前冲洗泪道。单纯切除组取平卧位，丁卡因表面麻醉2次，常规消毒铺巾，显微镜下操作，开睑器开睑。2%利多卡因0.4 ml+肾上腺素0.01 ml 局部浸润麻醉，沿胬肉颈部剪开结膜组织，将胬肉组织与结膜充分分离，沿角膜表面的胬肉与正常角膜界限用圆头刀片浅层剥离，将胬肉头体部分离至角膜缘，将三角形胬肉组织钝性游离后分开至半月皱襞后，将胬肉组织完全剪除，注意不要损伤内外直肌及内侧半月皱襞和泪阜。烧灼器烫灼角膜缘血管及出血处，无明显出血后10－0尼龙线间断缝合将结膜囊完全封闭后暴漏角巩膜缘2 mm×4 mm 区域。联合手术组切除胬肉步骤同单纯手术组，烫灼止血后，取丝裂霉素针2 mg 用5 ml 生理盐水稀释配制，取0.5 ml药液将消毒棉片完全浸润，放置在手术区巩膜和结膜间，并用结膜残端覆盖，注意不要将棉片接触角膜组织，3 min 后用100 ml 生理盐水充分冲洗。按暴漏的巩膜区域大小取术眼颞上方带角巩缘细胞的游离结膜瓣，注意分离移植片下方筋膜，将移植结膜瓣上皮面向上，角膜缘相对平铺于胬肉切除后的巩膜暴露区。用10－0 尼龙缝线带浅层巩膜缝合固定游离结膜瓣，然后剪去多余的游离结膜瓣，并将其边缘埋入结膜。结膜取材区暴露，不做特殊处理。2 组手术结束前均用地塞米松2.5 mg，结膜下注射及冲洗结膜囊，结膜囊涂金霉素眼膏加压包扎24 h。所有患者术后每天清洁换药共3 d，换药时滴左氧氟沙星眼水，继续用金霉素眼膏包扎。3 d 后放开患眼用硫酸软骨素眼水和左氧氟沙星眼水点眼6 次/d，1 周后停用左氧氟沙星眼水改用妥布霉素地塞米松眼水点眼6 次/d，2 周后拆除结膜缝线，拆线后继续使用2 种眼水3 次/日持续1月。嘱患者勿揉眼，带浅色太阳镜，避免强光及灰尘刺激，清淡饮食。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，计数以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利，全部患者术后早期均有不同程度的眼痛、流泪、异物感，部分患者有分泌物增多，但总体反应联合手术组轻于单纯切除组。联合手术组早期移植片轻度水肿，结膜血管出血，3 d 后角膜上皮移行生长，异物感明显消退，22只眼14 天拆线移植片水肿消退，角膜透明，荧光染色不着色，1 只眼角膜创面较大，出现角膜延迟愈合，术后3 d 开始加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼水点眼6 次/d 后，21 d 后角膜愈合，所有移植瓣存活。单纯切除组14 d 拆线后手术区充血明显，巩膜暴露区见结膜残端开始生长，角膜区透明。全部病人随访12 个月，按Prabhasawat［3］提出的翼状胬肉术后的4 种状态评定复发标准:联合手术组1年复发率为8.70%，单纯显微切除组复发率为34.80%，2 者差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。提示联合手术组术后复发率低于单纯显微切除组。2 种手术方式效果比较，见表1。

表1 2 种手术方式效果比较

3 讨论

根据以上我们进行的翼状胬肉手术方式术后复发率的比较，联合手术治疗翼状胬肉较以往单纯切除有明显的优势(χ2=4.60，P＜0.05)，差异具有统计学意义。翼状胬肉是以结膜下纤维血管组织异常增生为特征的眼表疾病，是临床上常见的外眼疾病之一，多见于渔民，农民及其他户外劳动者。发生原因尚不确切，多与环境因素比如风尘、烟雾、干燥、紫外线等有关［4］。其发病机制多认为是紫外线或其他环境造成鼻、颞侧角膜缘干细胞损伤，以及一些结膜炎症导致干细胞屏障功能的破坏，引起结膜下纤维组织增生长入角膜，受伤的干细胞还可能释放血管增殖因子加速胬肉的形成。易感原因与遗传、营养缺乏、泪液分泌不足、过敏反应及解剖因素等有关。翼状胬肉的发生生长还与免疫学有关，其抗原物质可能为花粉或含有抗原物质的粉尘颗粒，用免疫荧光法发现翼状胬肉组织内存在IgE、IgG，而IgE 的存在可能与I 型过敏反应有关。发生病变较小及静止期者多以药物治疗为主，病变较大及生长快者以手术治疗为首选。

相对单纯切除手术来说，联合手术操作步骤增加不多，显微镜下手术可以使组织损伤更小，胬肉的剥除完全，角巩膜缘处理更平滑，移植片更规则，外形美观，瘢痕小，熟练后手术时间可以控制在1 h 以内。使用自体带角巩缘干细胞的移植片覆盖手术区恢复周期更短，取用方便，无明显排斥，组织对合紧密。角巩膜缘组织干细胞可形成健康的角膜缘屏障和提供干细胞，从而恢复了干细胞功能，阻止结膜上皮和新生血管重新侵入角膜，减少复发几率。取材区不需要特殊处理，可以自行生长，病人术后反应较轻，痛苦较小，使用自体移植片不需要要额外的材料费用，相对减少了病人的医疗费负担。丝裂霉素是一种抗代谢药物，是由头状链霉菌层分离出的一种抗肿瘤抗生素，与DNA 的双螺旋形成交联，破坏DNA 的结构和功能，抑制增殖期DNA 的复制，对增殖期中的细胞均有杀伤作用，也作用于静止期的细胞，因而可用来阻止手术区的血管再生。用于翼状胬肉手术中可以有效抑制纤维血管组织向巩膜及角膜缘生长，预防翼状胬复发［5］，减少手术区结膜巩膜的瘢痕粘连，使角膜缘组织愈合早于巩膜和结膜组织。

最后几点要特别注意:(1)术中切除胬肉要完整，角膜表面处理平整，尽量减少对健康角膜的损伤，角巩缘处止血要彻底，但不要过度烫灼。(2)取带角膜缘移植片时要多进行钝性分离，尽量只取结膜层，不要带有下方过多的筋膜，这样移植片薄，与巩膜接触平整，有利于移植片的存活，同时取材区损伤小，创面愈合也较快，不易与睑结膜产生粘连。(3)术后应加压包扎，增加了移植片与巩膜接触面压力，减少创面出血，缩短了愈合时间。(4)手术中应严格执行丝裂霉素的使用浓度及时间，冲洗彻底，以免照成严重并发症，如角膜穿孔，角膜溃疡，巩膜坏死以及继发性青光眼等。(5)术后严密观察角膜情况，如出现角膜延迟愈合应早期加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼水等药物加速愈合。

［1］刘祖国.努力提高我国翼状胬肉的手术水平［J］.中华眼科杂志，2007，43(10):865.

［2］焦军杰，万 千，万新顺，等.显微切除联合丝裂霉素c 加自体带角膜缘上皮结膜移植术治疗翼状胬肉疗效观察［J］.中国现代医杂志，2012，50(13):152-153.

［3］Prabhaswat P，Baton K，Burkett G，et al.Comparison of conjunctival autografts.amniotic membrane grafts，and primary closure forpterygium excision［J］.Ophthalmology，1997，104(10):974.

［4］梁衍麟.翼状胬肉单纯切除联合丝裂霉素C 治疗的临床观察［J］.中国医药指南杂志，2012，10(13):195-196.

［5］袁 琳，陈 曦，杨卫国，等.翼状胬肉手术中应用丝裂霉素C疗效观察［J］.西南军医杂志，2012，14(12):251-252.