他汀类药物在冠心病二级预防中的作用

范兴祥

冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，近年来临床医学家将本病分为急性冠脉综合症(ACS)和慢性冠脉病(CAD)两大类，致死率和致残率较高，对患者生活影响较大。在我国本病虽不如欧美发达国家多见，但近年来呈明显增长趋势，由于生活水平提高，运动量减小，出现流行性肥胖增多，引起脂肪在体内过量堆积，造成脂质代谢异常，是动脉粥样硬化重要危险因素，使我国冠心病明显趋于年轻化，甚至40 岁左右出现心绞痛，心肌梗死，酒后猝死，发病明显提高，提醒国人不得不引起重视。他汀类药物在抗冠动动脉粥样硬化以及预防斑块形成起重要作用。现结合我院收治160 例冠心病疗效观察作一报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年11月～2011年3月收治的符合1979年的冠心病诊断标准的患者160 例，男109 例，女51 例。其中陈旧性心肌梗死35 例，不稳定型心绞痛37例，稳定型心绞痛88 例，排除急慢性感染，恶性肿瘤，近期手术或创伤，慢性结缔组织病，排除存在严重肝、肾功能不全以及心功能不全。160 例患者随机分为2 组:治疗组80 例，其中男54 例，女26 例，年龄41～77 岁;平均年龄(60.13 ±8.6)岁。给予辛伐他汀10 mg 每晚1 次。对照组80 例，其中男55例，女25 例，年龄40～75 岁;平均年龄(61.5 ±6.6)岁。不给予辛伐他汀治疗，2 组间基线年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟及体重指数等无统计学差异(P 均＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2 组一般临床资料比较(±s)

表1 2 组一般临床资料比较(±s)

级别年龄(岁)性别(男/女)高血压(%)糖尿病(%)吸烟(%)体重指(kg/m2)治疗组 41～7754/2656(70.0)40(50.0)49(61.3)23.59±1.51对照组 40～7555/2554(67.5)39(48.7)50(62.5)24.86±1.21

1.2 诊疗方法 入选前测血压，查空腹血糖、血脂，谷丙转氨酶、血尿素氮、肌肝、肌酸激酶。血脂测定:取前1 d，晚餐禁止饮酒及高脂饮食，空腹12 h 以上取静脉血测得血脂水平。所有患者治疗前及治疗期间均饮食治疗，并同时接受常规抗缺血治疗，包括β 受体阻滞剂，长效硝酸脂类，阿司匹林，及良好的血压控制治疗。12 个月后分别检测上述指标，患者每月门诊随访，观察并记录患者心绞痛发作，心力衰竭及心肌梗死发作等情况，并观察有无头晕、肌肉酸痛、胃肠道反应等不良反应。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件进行分析，计量资料用±s表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血脂水平比较 2 组治疗前血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇水平无统计学差异(P 均＞0.05)。治疗12 个月时，与治疗前相比，2 组血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂均有显著性差异(P 值均＜0.05)，2 组血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平与治疗前相比均有升高，但无统计学差异。见表2。

表2 2 组患者血脂水平的比较(mmol/L，±s)

表2 2 组患者血脂水平的比较(mmol/L，±s)

注:与治疗前比较，* P ＞0.05;与治疗12 个月以后比较，＊＊P＜0.05。

组别治疗前TCTGLDL-CHDL-C治疗12 个月TCTGLDL-CHDL-C治疗组4.68 ±1.921.53 ±0.582.89 ±0.771.23 ±0.533.3 2 ±1.710.89 ±0.651.82 ±0.831.59 ±0.63对照组4.60 ±1.72*1.46 ±0.95*2.87 ±0.67*1.21 ±0.56*4.54 ±1.60＊＊ 1.40 ±0.97＊＊ 2.86 ±0.64＊＊ 1.20 ±0.58＊＊

2.2 2组12 个月内心力衰竭、心绞痛发作次数及血管PCI 手术情况比较 治疗12 个月内，对照组出现心力衰竭加重，需加用强心、利尿药物治疗患者，共计27 例，而治疗组仅出现6例，差异有统计学意义。治疗12 个月后，对照组平均每月心绞痛发作次数达17.2 次，而治疗组仅6.7 次，2 组统计学有明显差异。对照组中有1 例患者出现急性前壁心肌梗死，2 例表现为进行性加重不稳定心绞痛发作，于外院行PCI 术治疗，而治疗组仅1 例不稳定心绞痛行PCI 术治疗。

2.3 服药后第12 个月复查肝功能情况 治疗组ALT 及AST升高4 例，但未高于正常值2 倍，对照组无ALT 及AST 升高。治疗组ALT 及AST 升高率高于对照组，但2 组无统计学差异，治疗组有1 例患者有下肢肌肉酸胀感，检测CK 未见升高，未中断辛伐他汀治疗。治疗组有3 例患者，对照组有1 例患者，治疗期间出现腹胀恶心症状，给予吗叮啉治疗后症状好转。2组患者均无横纹肌溶解。

3 讨论

冠心病是一多危险因素所致疾病，其发病率、致残率高，尤其是急性冠脉综合症患者病死率，致残率更高。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变和合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血，斑块破裂及局部血栓形成。但根据北京地区1994－2002年冠心病患者观察发现，既往有稳定心胶痛或心肌梗塞病史的患者有58%会再次转化为ACS 入院救治，由此可见冠心病二级预防是非常重要的。

随着人民生活水平的提高，以及运动量的减少，使有国冠心病提前出现，尤其40 岁以上中老年人，新近对大规模前瞻性、随机、对照“他汀”调脂临床研究的会萃分析显示LDL-C每下降1mmol/L，第1年冠心病事件风险下降20%［1］。血液脂质代谢紊乱主要指血中胆固醇，甘油三酯水平过高，以及血中高密度质蛋白的水平过低，是动脉粥样硬化各种危险因素中居首要地位的因素。调脂治疗已成为动脉粥样硬化性病(包括冠心病、脑动脉硬化、间歇性跛行等)一级预防的主要措施之一，调脂治疗不仅要降低异常升高的总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白—胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白—胆固醇(VLDL-C)等，还要升高高密度脂蛋白—胆固醇(HDL-C)。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移，平滑肌细胞增生，大量胶原纤维，弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内外指质积聚的特点。预防动脉粥样硬化和冠心病属一级预防，已有冠心病和MI 病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。然而单纯降低LDL-C 仅能使主要心血管终点事件(死亡，非致死性心肌梗死或卒中)减少30%左右［2］。升高的胆固醇尤其是LDL－C 通过受损的内膜进入动脉壁，在脂氧合酶及各种氧自由基的作用下氧化成氧化低密度脂蛋白，并被单接细胞吞噬形成泡沫细胞，从而在局部形成脂质的聚集，同时刺激纤维组织增生，钙质沉着，形成粥样斑块，他汀类药物具有明确减缓动脉硬化进程的作用［3］。ACS 最主要的原因是易损斑块，是指那些不稳定性和有血栓形成倾向斑块。一旦斑块破裂，血栓形成，导致病变血管不同程度的阻塞，斑块的不稳定与血管内皮功能紊乱及斑块内炎症反应有密切关系。新近的研究表明，应用调血脂药尤其是HMG-COA 还原酶抑制剂(他汀类)治疗后，在血脂生化指标改善的同时，动脉粥样硬化斑块的进展显著延缓，并可使病变有所消退，正如廖玉华等认为他汀治疗显著降低LDL-C，同时升高Apo-AL 和HDL-C，才能观察到冠脉粥样斑块的消退［4］，不稳定性斑块趋于稳定，而且在病变出现消退之前，即可观察到冠心病事件的发生率和死亡率显著降低，他汀类药物应用降低TC 及LDLC，使斑块中的脂质转移出来，使斑块纤维化，体积缩小，从而使斑块趋于更稳定，降低心血管事件的发生率。HMG-CoA 还原酶抑制剂还具有调脂以外的益处，如稳定斑块作用，保护内皮作用，抗炎作用;抑制脂蛋白的氧化修饰作用，抑制血管平缓期的增殖与迁移作用，抗血小板聚集，抗血栓形成作用等，目前已用于动脉粥样硬化疾患(如冠心病、缺血性脑卒中等)一、二级预防［5］。已有的研究表明，炎症在动脉粥样硬化的发生发展过程中，充当重要角色，其基质包括细胞外基质(ECM)降解和血管壁重塑［6］。另外，有学者认为阿托伐他汀钙对OMI 患者具有降低交感神经活性、引起迷走神经张力增加、改善患者心脏植物神经系统的功能［7］即稳定斑块作用。近年来研究证明PCI 术前应用他汀类药物可明显降低PCI 术后无复流的发生率，改善预后［8］。

综上所述，他汀类药物不仅具有调脂作用，而且对抗冠状动脉粥样硬化预防粥样斑块形成以及降低心血管事件发生率起重要作用，在冠心病二级预防广泛使用。另外，建议在冠心病早期伴或不伴血脂异常均应推广使用。

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