小切口撬拨植骨治疗胫骨平台骨折的临床体会

殷铭

(湖北省黄石市二医院骨外科，黄石 435000)

胫骨平台骨折临床上较多见，多因高能量创伤所致，常见保守治疗常采用卧床骨牵引或者石膏外固定等方法，虽然创伤较小，但创伤性关节炎、关节僵硬等并发症将严重影响患者膝关节功能。手术治疗常因创伤较大，平台复位较差且不牢固，术后固定时间较长导致与保守治疗发生相同的并发症。自2011年1月至2013年1月，作者采用开窗撬拨植骨治疗胫骨平台骨折13例，疗效满意，现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

本组13例，其中男12例，女1例。平均年龄40.5(25～50)岁，致伤原因：车祸伤9例，高处坠落伤1例，运动伤3例。骨折分类：Hohl B型[1]11例，Hohl C型2例。SchatzkerⅡ型[2]2例，Schatzker Ⅲ型11例。目前大多数学者将胫骨平台骨折分为四型[3]，其中2型10例，3型3例。合并伤：合并前交叉韧带损伤3例，均为胫骨平台止点撕脱，合并胫骨上段纵行劈裂2例。受伤至手术时间平均7(3～15)d。

1.2 治疗方法

术前准备：本组病例入院后在体检，辅助检查确认无血管、神经损伤及复合伤后给予卧床抬高患肢，消肿药物对症治疗，在术前检查无手术禁忌症，软组织情况好转后再行手术治疗。在此期间根据X片及CT片确定骨折部位及程度，术前备血，常规导尿，术前1 d应用抗生素预防感染，特殊器械准备齐全。

手术方法：患者取仰卧位，患肢上气性止血带，术区常规消毒铺巾，取胫骨近端前外侧入路，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，向外上延伸至胫骨平台外侧，剥离胫前肌部分附着点，横行切开外侧膝关节囊约2 cm，清除关节腔内血肿及机化组织，暴露骨折处，于平台外侧下约3 cm处以骨刀开窗，约1 cm×1 cm，将骨块取下，用骨刀插入撬拨至关节面平整，术中C臂透视确认复位良好后，缺损部分以自体髂骨或者同种异体骨植骨，并将取出骨块复位，根据术中情况选择松质螺钉或者解剖钢板固定，依次关闭手术切口。

合并症处理：3例合并前交叉韧带损伤，胫骨平台止点撕脱者予以钢丝拉出固定。胫骨上段骨折予以复位钢板内固定。

术后处理： 术后负压引流48～72 h，常规抗感染1周，预防深静脉栓塞。术后3 d起自主股四头肌舒缩锻炼，术后约4周被动膝关节功能锻炼，锻炼间歇期以石膏托保护，视骨折愈合情况解除外固定，逐步负重行走[4]。

2 结 果

术后均获随访，随访时间平均18(6～36)个月。采用Rasmussen临床评分及放射评分[5]，本组13例内固定均达到解剖复位，术后关节功能恢复良好。

3 讨 论

胫骨平台骨折治疗的目的是为了获得稳定的对线，良好功能及无痛的关节，以及减少创伤后骨性关节炎的发生。可以肯定的是要想获得良好的膝关节功能必须要有一个稳定的膝关节，并有良好的力线和平整的关节面。常规的髌旁切口，向上延伸至股四头肌肌腱，髌旁切开膝关节囊，虽然术野暴露清楚，但创伤较大，尤其损伤股四头肌肌腱，术后膝关节屈伸功能受到影响。到目前为止，还没有明确的资料说明关节塌陷和移位到什么程度会造成创伤性关节炎。胫骨平台骨折后股骨远端和胫骨近端接触发生改变，当塌陷和移位超出一定程度，就会造成关节软骨的进一步损坏，关节内单位面积的应力就会升高，当应力超过关节软骨自身修复能力，就可能造成创伤性关节炎，因此治疗胫骨平台骨折时必须恢复关节面的平整和外形，早期恢复解剖复位及稳定固定关节内骨折块，可为关节软骨的再生提供条件。由于关节面的重建和骨折的坚强内固定，可以早期进行关节活动，可改善关节润滑及软骨营养，减少关节软骨的纤维化。本文介绍的手术方法有以下优点：①切口小，损伤较小，大大减小感染以及膝关节功能受限的可能；②可以避免反复多次钳夹关节面软骨，减少损伤；③在术野直视下进行复位，尽可能恢复关节面的正常解剖关系，减少术后创伤性关节炎的发生；④平台下植骨可大大避免术后骨折再次移位，提高塌陷区域在术后初期功能锻炼时对应力的承受能力。

[参考文献]

[1] 段戡， 刘宇翔， 袁长深, 等. 手术固定治疗胫骨平台骨折进展[J]. 辽宁中医药大学学报，2010，12(3):16-17.

[2] 沈光银， 周建中. 关节镜辅助经皮内固定和切开复位内固定治疗[J]. 中国修复重建外科杂志，2011，25(10)：1201-1204.

[3] 翟启麟， 张长青. 胫骨平台骨折的常用分类与比较[J]. 国际骨科学杂志，2011,32(1)：14-16.

[4] 李国建. 不同类型胫骨平台骨折的手术复位内固定与植骨[J]. 当代医学，2010，16(3)：63-64.

[5] Malakasi A, Lallos SN, Chronopoulos E, et al. Comparative study of internal and hybrid external fixation in tibial condylarfractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013,23(1):97-103.