快速康复外科理念在老年髋部手术中的应用

周岩，莫敏骑

(南京市浦口区中心医院康复科， 南京 211800)

随着人口结构老龄化，老年性髋部骨折越来越多，成为继心脑血管疾病和肿瘤后第三大老年人“杀手”。老年人骨质疏松，轻微外伤就易造成骨折，尤其以髋部骨折最常见。且老龄患者多存在着不同程度的惧怕疼痛，认知障碍，依从性差等问题，老年性髋部骨折的围手术期康复是一个世界性的难题。McGilton等开展了以病人为中心的治疗方式，强调围手术期加强康复指导，功能锻炼，改善手术体验等多种改进的方法来促进患者的康复[1]。快速康复外科(fast track surgery, FTS)是指为了减少手术应激和术后并发症、降低病死率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科综合运用措施[2]。2011年4月～2013年4月我科在86例老年髋部骨折手术治疗中引入FTS技术，更新护理观念和方法，加快了术后康复，明显提高了患者的生活质量。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组髋部骨折患者86例，男37例，女49例，平均年龄76(63～94)岁。均为闭合性骨折，受伤原因：行走摔伤57例，车祸伤16例，高处坠落伤13例；合并脑梗塞偏瘫11例，心功能不全62例，糖尿病8例。受伤至手术时间平均4.5(3～8)d。

1.2 治疗

本组均行手术治疗，采用全身麻醉26例，腰硬联合麻醉60例。行人工股骨头置换术17例，全髋关节置换术26例，髓内固定(PFN)12例，髓外固定(DHS)31例。行人工关节假体置入时采用外侧入路即改良的Hardinge入路，切口跨过大转子并切除相应的深层阔筋膜。在臀中肌的前2/3切开外展肌群，并在截骨前将其避开。大转子上保留臀中肌肌腱。切开关节囊后，脱位髋关节并截取股骨头，常规处理髋臼侧及股骨侧。髓外(DHS)手术采用股骨上段外侧切口，切开股外侧肌，显露股骨上端，导针定位后打入DHS；髓内固定采用微创小切口置入主钉，借助瞄准器打入锁钉。

1.3 术后处理

本组术前均预防性使用抗菌药物，术后第2 d停用。均采用超前镇痛及多模式镇痛，术后使患者尽量处于无痛状态下进行功能锻炼。

2 结 果

本组手术时间35～123 min, 出血量110～359 ml。6例行关节置换者术中应用骨水泥时出现一过性血压下降，经升压处理后好转。术后16例(18.6%)出现并发症，其中脑梗塞(9例)和心功能不全、房颤(6例)最为高发。未出现与手术相关的并发症。本组患者住院时间平均12(8～26) d，住院期间无死亡病例。

术后随访77例，平均时间9(3～18)个月。骨折愈合时间平均6(4～10)个月。术后基本恢复正常，可以从事轻体力劳动者5例，生活能够自理者56例，因其他合并症需要护理者14例，因内科疾病出院后1个月死亡2例，均合并心脑血管疾病。

3 FTS的应用

FTS是一个崭新的理念，是指在术前、术中、术后采用各种有效的方法来减少手术后应激和并发症，加速患者术后的康复，主要包括几个重要内容：术前良好的医患沟通；平稳有效的麻醉；微创外科技术；术后无痛化管理；强调术后早期下床活动和早期肠内营养。 护理理念的更新是FTS应用与发展的重要组成部分，尤其在围术期的治疗与康复过程中，均需要护理人员的参与和指导，可明显提高患者的康复速度和质量，减少和预防各种并发症。本组采用FTS的原则进行快速康复指导。

3.1 超前镇痛，多模式镇痛

手术无痛处理是FTS的主要部分。所有患者术前1 d均口服镇痛药，未合并高血压、心脏病的患者予口服塞来昔布，200 mg/次，2次/d，合并高血压、心脏病患者口服美洛昔康，7.5 mg/次，2次/d；术中采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，确保术中无痛，优化麻醉方法，手术结束麻醉清醒，减少手术应激，控制术后恶心呕吐和肠麻痹；术后护士采用视觉模拟评分[3]进行疼痛评分，一般术后6 h患者轻、中度疼痛时静脉注射帕瑞希布钠40 mg，2次/d，连续2 d后改口服镇痛药。本组术前、术中、术后多模式镇痛，超前给药，患者术后疼痛基本消失，80%患者术后第2 d即可进行功能锻炼。

3.2 胃肠道管理，早期进食

传统的观念认为， 术前应常规禁食12 h、 禁水4 h。FTS从根本上打破了术前饮食管理的传统观念，要求术前2 h进水或进食碳水化合物以增加患者的舒适度、减少低血糖及术后恶心、呕吐的发生，有利于患者的康复[4]。因此，责任护士需要与麻醉师及手术室充分沟通，明确麻醉开始时间，术前2 h让患者进水500 ml或5%糖水500 ml。在胃肠功能正常的情况下，固体食物6 h可排空，液体2 h内也可以排空，而且术前2 h进水与传统模式相比，并无不良反应，相反，恶心，呕吐的发生率相对较低，对患者术后应激的改善有很大的帮助[5]。

术后尽早恢复正常饮食是FTS理念中的重要环节。老年患者对疼痛并不是十分敏感，尽量不要用镇痛泵，无论采用何种麻醉方式，术后6～8 h均鼓励患者饮水500 ml，次日早上低脂、低糖饮食，多吃开胃、通气和帮助消化的食物，同时给予吗丁啉或莫沙必利口服，以促进胃肠道蠕动和排空。术后早期进食可促进胃肠道功能的快速恢复，有利于维持肠粘膜屏障功能，改善患者营养，增强机体的抗感染能力，减少腹痛、腹胀、恶心等并发症的发生，缩短住院时间。有报道未经手术干预的胃肠道其蠕动和吸收功能在术后4～8 h就已完全恢复[5]。研究显示，术后早期进食可促进伤口愈合，降低手术后并发症的发生率，增加内脏血流量，刺激肠道蠕动，减轻患者的疲劳感，有利于术后康复[6]。

3.3 无痛锻炼，尽早下床

术后早期下床活动是FTS理念的最终目的。众所周知，老年患者长期卧床易发生各种并发症，包括营养状况下降、胰岛素抵抗增加和肌肉蛋白丢失、难治性肺部感染、不可预测的下肢静脉血栓等，并且最终导致死亡，因此，国内外专家均主张老年患者能耐受手术者最好手术治疗，尽早下床活动，以促进机体机能的康复。本组术后采用无痛治疗，消除了患者的恐惧心理和疼痛障碍，麻醉清醒后由专科护士或康复治疗师指导伤肢的功能锻炼，尽早去除各种引流管，这也是影响患者下床活动、功能锻炼的因素。本组还发现，监测血压的袖带是影响患者术后睡眠的一个重要因素，也应尽早去除。术后护理应根据患者的不同病情，制定具体的护理计划，借助康复器具，主动结合被动活动，积极鼓励患者下床，加速患者的康复。

对人工关节置换患者，术后保持患肢外展中立位，由关节专科护士摆放，术侧肢体下方垫软枕，使髋关节稍屈曲。两腿间可放置软枕或三角垫，穿防外旋鞋。在无痛前提下开始早期功能锻炼。术后当日即可进行患肢自足背开始的向心性按摩，足趾、足踝关节主动、被动伸屈练习，进行腘绳肌、股四头肌、臀大肌和臀中肌等长收缩练习，以保持肌肉张力。术后次日，拔除引流管，可进行髋膝关节屈伸练习、髋关节伸展和旋转练习，另外，还应加强上肢肌力练习，以便能较好地使用拐杖或助行器。术后次日后可逐步负重行走，最初在步行器或扶拐帮助下练习， 3～5次/d，两下肢步幅尽可能一致；术后第4 d可正常下床行走，上下楼梯要求健侧先上，术侧先下，进一步加强臀部肌肉的力量，促进肢体平衡和协调。

对于内固定患者，虽不能早期下床活动，但早期功能锻炼更为重要，由专科护士指导患者进行功能锻炼，采用被动加主动、等长和等张的原则。术后3 d建议患者拄拐或利用助行器非负重下床行走3～5次，同时加强四肢肌肉的锻炼，第7 d下床5～7次，但仍需非负重行走，直到2月左右X片示骨痂生长方可半负重行走。

无痛模式的开展可以帮助患者早期下床，早期下床又可以促进患者进食，早期进食和早期下床活动达到了加速康复的最终目的。

4 FTS护理的未来

FTS理念早期仅应用于胃肠外科，随后在肿瘤外科、胸外科、泌尿外科等多学科中成功应用[7～9]。大量临床资料表明FTS明显缩短住院时间，降低医疗费用，加速患者术后的康复。随着人们对FTS的深入认识及其内容的不断完善，FTS将在外科各个领域得到广泛应用[10]。但FTS在骨科的应用不仅仅是骨科医生的职责[11]，它更需要一个完整的医疗工作团队。FTS理念应植根于护理人员的意识中，只有依靠大家共同的努力，更好地为患者服务，才能真正实现FTS理念，并促进FTS深入外科各个领域，快速提高医疗护理质量[12]。

[参考文献]

[1] McGilton KS, Davis AM, Naglie G, et al. Evaluation of patient-centered rehabilitation model targeting older persons with a hip fracture, including those with cognitive impairment[J]. BMC Geriatr, 2013, 13(1):136. doi: 10.1186/1471-2318-13-136.

[2] 江志伟, 李宁, 黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.

[3] 米坤龙, 梁冰, 张永忠. 骨科疼痛诊疗分级评分法分析[J]. 实用骨科杂志，2013， 19(3):232.

[4] 刘艳华, 魏红. 快速康复外科理念在普外科围手术期护理中的应用[J]. 中国现代医生, 2009, 47 (28): 84-85.

[5] Yang D, He W, Zhang S, et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma: randomized controlled clinical trial[J]. World J Surg, 2012, 36(8):1874-1880. doi:10.1007/s00268-012-1606-0.

[6] 朱桂玲, 孙丽波, 王江滨. 快速康复外科理念与围手术期护理[J]. 中华护理杂志,2008,43(3):264-265.

[7] Sosada K, Wiewiora M, Piecuch J, et al. Fast track in large intestine surgery-review of randomized clinical trials[J]. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2013 Mar;8(1):1-7. doi: 10.5114/wiitm.2011.31536.

[8] Villafranca A, Thomson IA, Grocott HP, et al. The impact of bispectral index versus end-tidal anesthetic concentration-guided anesthesia on time to tracheal extubation in fast-track cardiac surgery[J]. Anesth Analg, 2013, 116(3):541-548. doi: 10.1213/ANE.0b013e31827b117e.

[9] Mertz BG, Kroman N, Williams H, et al. Fast-track surgery for breast cancer is possible[J]. Dan Med J, 2013, 60(5):A4615.

[10] Licker M, Brandao-Farinelli E, Cartier V, et al. Implementation of a fast-track-pathway including analgo-sedation with local anaesthesia for outpatient varicose vein surgery: a cohort study[J]. Phlebology, 2013,28(8):418-425. doi:10.1258/phleb.2012.012074.

[11] Kristensen MT, Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track programme[J]. Dan Med J, 2012, 59(6):A4447.

[12] 刘真莉, 余英毅, 王云燕. 快速康复外科理念在结肠直肠癌护理中的应用探讨[J]. 全科护理,2010,8(7B):1792-1794.