心脏瓣膜置换同期双极射频消融的围术期护理体会

甘璐

(中南大学湘雅二医院心胸外科，长沙 410011)

心房纤颤(简称房颤)是一种常见的心律失常，在风湿性心脏瓣膜病患者中79%伴有房颤，而术前存在房颤的患者中，在单纯换瓣手术后超过80%仍为房颤心律，能恢复窦性心律的多为阵发房颤或房颤病史小于1年的患者[1]，且其中相当一部分患者房颤远期复发率较高。在心脏瓣膜病合并房颤的患者中，约有20%以上者合并有左房血栓[2]。血栓的存在使心排血量明显减少，心功能会逐渐下降；且血栓脱落使栓塞及脑血管意外的风险大大增加，这对患者的生存质量造成了巨大的威胁。对于心脏瓣膜病合并房颤的患者，在行瓣膜置换的同时联合进行双极射频消融术，具有安全、疗效显著、远期复发率低等优点，近年来已被广泛应用于临床。我科从2012年6月至2013年4月对80例风湿性心脏瓣膜病合并房颤的患者，实施了心脏瓣膜置换联合双极射频消融术，取得了较好的疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年6月至2013年4月收治80例风湿性心脏瓣膜病合并房颤的患者，均接受瓣膜置换联合双极射频消融手术治疗，其中男性37例，女性43例，平均年龄47.5(26～69)岁。12导联心电图均显示为房颤心律，心功能按纽约心脏病协会(New York Heart Association, NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级61例，Ⅲ～Ⅳ级19例。均在全麻低温体外循环下手术，其中二尖瓣置换+双极射频消融术17例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术+双极射频消融术31例，主动脉瓣置换+二尖瓣置换+双极射频消融术9例，主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形术+双极射频消融术23例。

1.2 手术方法

全麻后胸骨正中切口进胸，常规途径建立体外循环，常温体外循环心脏不停跳下完成射频消融(如有左房血栓则阻断主动脉后低温体外循环下先予清除)，按照迷宫手术的路径进行左、右心房钳式双极射频消融，采用美国AtriCure或Medtronic钳式双极射频消融系统，每处消融3次，直至心律转为窦性即终止射频消融，然后在低温体外循环心脏停跳下完成瓣膜置换术，合并三尖瓣关闭不全者在心脏复跳后进行三尖瓣成形。术中均置入心表临时起搏导线。术后带气管插管返回ICU，予重症监护。

2 结 果

本组共11例患者出现心律失常，其中7例为室上速， 4例口服可达龙后心率维持在100次/min左右， 3例经静脉泵入后心率维持在100～120次/min，上述患者出院时心率基本正常，嘱患者出院后继续口服可达龙；另有4例出现窦性心动过缓，心率50～60次/min，经过停用可达龙，1例心率恢复正常，2例给予异丙肾上腺素0.01～0.05μg/(kg·min)微量泵泵入，2～7 d后心率恢复正常，1例使用心表临时起搏器，2周后顺利停用，恢复正常心率。未见低心排、脑血管意外等并发症。所有患者均康复出院，出院时维持窦性心律。出院后随访3～12个月，均维持窦性心律，未见心脑血管意外等并发症。

3 讨 论

在瓣膜置换手术的同时进行射频消融治疗房颤，除一般心内直视术后常规护理外，应根据射频消融手术的特点着重以下环节的护理。

3.1 术前护理

3.1.1 心理准备

在术前应与患者充分交流，以期减少患者焦虑、恐惧等心理；充分了解患者术前的心理状态与治疗要求，针对其病情及特点耐心细致地做好解释工作，尤其要使患者了解房颤的概念及其危害，从而了解手术的必要性；除相应的术前准备及注意事项外，最好同时向患者介绍手术的基本方法以及手术前后的治疗、护理配合的方法，以期尽快获得更好的恢复效果。

3.1.2 术前准备

心功能NYHA分级为Ⅲ、Ⅳ级的患者，常有肝淤血、下肢水肿、消瘦、营养不良等表现，若没有充分的准备，术后易发生低心排综合征、呼吸功能不全、严重心律失常、心力衰竭甚至多器官功能衰竭等并发症。术前除常规的强心、利尿及营养心肌等对症、支持治疗外，必要时应用多巴胺等正性肌力药物，根据缺氧情况可持续或间断吸氧，指导患者进行咳嗽、咳痰训练，同时鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，少食多餐，改善机体营养状态，维持水、电解质平衡。

3.2 术后护理

3.2.1 术后ICU监护

3.2.1.1 血流动力学监控

瓣膜病患者多数病情重、心功能差，手术时间相对较长，术后易出现心功能不全或低心排综合征[3]，应严密观察生命体征(血压、心率、尿量、中心静脉压及末梢循环等)；为防止容量过度导致心脏负荷加重，要严格控制液体量，并适当应用利尿剂。术后患者血压应维持在适当的水平，在循环血量充足的前提下要保证尿量在1 ml/(kg·h)以上。严格记录24 h出入量，遵医嘱输血补液，既不能控制太严格，以致血容量不足或血液浓缩，也不能在单位时间内输入过多过快，加重心脏和肾脏的负担，甚至导致急性肺水肿。术后当天血容量的补充应该“少用晶体，胶体适当，出稍大于入”。同时严密监测并保证血浆电解质平衡。

3.2.1.2 心电监控

术后ICU护理，除多巴胺强心、硝普钠控制血压、维持电解质平衡及抗感染等心内直视手术常规监护、治疗措施外，还要严密监测患者心率及心律的变化，患者床旁应备好除颤仪。当出现心律失常时，要迅速查找诱因并予以纠正，同时及时通知医生采取相应治疗。射频消融术后24 h内是各类心律失常发生的高峰期，发生率可高达70%～80%，一般为25%～47%，其中以心房颤动复发及房室传导阻滞为最常见[4]，这可能与术后早期心肌组织水肿或射频消融不够均匀造成心房内电传导异常有关[5]。术后早期对于快速性心律失常(如室上速等)，可适当应用胺碘酮加以控制，我科通常采用持续微量泵入方式给药以确保安全。对术后表现为窦性心动过缓或结性心律(心率<60次/min)的患者， 可予山莨菪碱或异丙肾上腺素等药物增快患者的心率，必要时使用起搏器，根据病情维持心率100次/min左右。

3.2.2 普通病房护理

患者转回普通病房后，继续予心电监护及多巴胺、硝普钠等持续泵入维持血流动力学，稳定后逐渐减停。妥善固定引流管，保持管道通畅并且密闭、无菌。定时进行雾化吸入，加强翻身拍背，协助患者排痰，改善通气功能。

除上述心内直视手术常规护理措施外，对此类患者还要密切关注可达龙等抗心律失常药物的应用、华法林等抗凝药物的剂量调整，以及心外膜临时起搏器的护理。

3.2.2.1 可达龙的应用及护理

术后若患者心率偏快，为预防快速性心律失常的发生，可适当应用可达龙控制心律。可达龙为Ⅲ类抗心律失常药物，具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞功能，能延长所有的心肌细胞包括窦房结、 心房肌、 房室结、 希氏束、 浦氏纤维以及心室肌的动作电位时间、复极时间和不应期，有利于消除折返[6]。术后为巩固射频消融效果，对心率偏快的患者可口服可达龙并维持3～6个月，一般嘱患者在进食时服药。使用本药物时，心电图可出现PR间期及QT间期延长，T波减低伴增宽及双向，多数有U波。应注意观察心电图的改变，尽可能使心率维持在80次/min以上，当心率<70次/min时及时停用，并应用异丙肾上腺素或起搏器治疗。本组共11例患者出现心律失常，其中7例为室上速，4例口服可达龙后心率维持在100次/min左右，3例经静脉泵入后心率维持在100～120次/min，上述患者出院时心率基本正常，嘱患者出院后继续口服可达龙；另有4例出现窦性心动过缓，心率50～60次/min，经过停用可达龙， 1例心率恢复正常， 2例给予异丙肾上腺素0.01～0.05 μg/(kg·min)微量泵泵入，2～7 d后心率恢复正常。1例使用心表临时起搏器，2周后顺利停用恢复正常心率。

3.2.2.2 抗凝治疗的护理监测

瓣膜置换术后患者必须终身进行抗凝治疗。抗凝治疗的效果对患者术后生活质量影响尤其重要，可达龙可增强华法林的抗凝作用，增加出血的危险[7]，应严密监测凝血酶原时间(prothrombin time, PT)与凝血酶原活动度的国际标准化比值(international normalized ratio, INR)，据此来调整华法林的用量。要求凝血酶原时间维持在正常值的1.5～2倍(保持在18～26 s为宜)。口服华法林要掌握定时、定量的原则，必须对患者进行药物相关的健康宣教工作。监测INR的同时，应观察有无血栓形成，发现异常及时与医师通报，以便调整抗凝药物的剂量。出院前指导患者自行观察皮肤有无出血点、瘀斑、牙龈出血、血尿、便血、神志及四肢活动情况等，如有异常，及时就医。

3.2.2.3 心脏起搏器护理及维护

因射频消融可对心肌造成损伤，术后可能引起房室传导阻滞，造成心动过缓。有文献报道，射频消融术后心动过缓的发生率占1.5%，Ⅲ度房室传导阻滞的发生率占2%～3%[8]。我院瓣膜置换联合射频消融术后患者常规放置心外膜起搏导线，必要时及时连接临时起搏器，以使心肌呈规律性收缩，减少心肌耗氧，避免心率过慢，因此掌握起搏器的使用对患者的监护至关重要。护理过程中应注意以下事项：①心电图的监测：心电监护示波屏上有起搏脉冲的标记(起搏丁)，其后紧随QRS波群，听诊心尖部心跳次数和起搏频率相一致。注意识别有无起搏信号，若有则说明起搏电极无脱位，起搏功能正常；若无则可能是自主心率大于起搏心率或起搏器失灵、起搏器功能不正常、电极头偏离或脱位等，若无起博信号出现要及时报告医生采取相应的措施。②临时起搏器应放置于安全、醒目的位置，调节好参数后予以锁闭 (hold)， 并注意观察起搏器的频率、 输出电压和感知灵敏度等参数， 确保起搏器的工作正常。③患者床旁需常规备有一块备用电池，及时了解起搏器的电池状态，起搏器出现电池指示灯闪烁(low battery)时预示电池即将用完，要及时更换。④必须妥善固定心外膜起搏导线，避免牵拉而导致接触不良或导线脱落。⑤停用起搏器后，不必急于拿走，可放在患者床边备用，注意观察患者自主心率恢复情况以防有再次使用的需要。

3.3 健康宣教

出院前要教导患者注意以下方面：①在医生的指导下服用抗心律失常药物，不可自行停药、减量或换药，教会患者观察药物疗效和不良反应，嘱患者出现异常情况及时就诊；②终身抗凝治疗，服用华法林， 定期复查PT、 INR等， 注意有无出血倾向、 皮肤瘀斑、 鼻衄及牙龈出血等情况； ③指导患者出院后， 若感心悸等不适， 就近于当地医院行十二导联心电图检查， 必要时及时予以相应治疗； ④向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因、防治知识，尽量避免诱因的接触；⑤饮食宜清淡， 多食新鲜蔬菜、 水果、 忌饱餐， 刺激性食物， 戒烟酒， 多食纤维素丰富的食物， 保持大便通畅； ⑥生活规律，劳逸结合；⑦定期复诊。

4 结 论

心脏瓣膜病合并房颤的患者，在行瓣膜置换的同时联合进行双极射频消融术，具有安全、疗效显著、远期复发率低等优点。在围术期各阶段采取正确、有针对性的护理措施，有利于促进患者更快地恢复，并有效防止远期并发症的发生。

[参考文献]

[1] Sie HT, Beukema WP, Misier AR, et al. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitantcardiac surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001,122(2):249-256.

[2] Ad N, Cheng DC, Martin J, et al. Surgical Ablation for Atrial Fibrillation in Cardiac Surgery: A Consensus Statement of theInternational Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2009[J]. Innovations (Phila), 2010,5(2):74-83.

[3] Salzberg SP, Plass A, Emmert MY, et al. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg[J]. 2010,139(5),1269-1274.

[4] Gillinov AM, Smedira NG, Cosgrove DM 3rd. Microwave ablation of atrial fibrillation during mitral valve operations[J]. Ann Thorac Surg, 2002,74(4):1259-1261.

[5] Henry L, Durrani S, Hunt S, et al. Percutaneous catheter ablation treatment of recurring atrial arrhythmias after surgicalablation[J]. Ann Thorac Surg, 2010,89(4):1227-1231.

[6] 石蓉， 陈玉华， 仇桂东. 心脏瓣膜置换同期应用双极射频消融术治疗心房纤颤患者的术后护理[J]. 华西医学，2009，(12):3227-3228.

[7] 李雪梅, 范莉, 邱霏. 心内直视下射频消融术治疗心房纤颤的护理[J]． 中华护理杂志，2007，42：415-416．

[8] Gillinov AM, Wolf RK. Surgical ablation of atrial fibrillation[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2005,48(3):169-177.