氨溴索过量致腰部大面积皮下淤血1例

徐玲，李祥鹏，翁旗，席宇飞，徐红冰 （.南方医科大学附属郑州人民医院，河南 郑州5000；.青岛大学医学院附属医院，山东 青岛6600；.杭州市第一人民医院，浙江 杭州0006；.上海交通大学附属第一人民医院，上海00080）

1 临床资料

男，59岁，于2013年1月31日因“反复咳嗽气喘4年，再发加重5 d”入院。既往有高血压病史，否认心脏病，糖尿病，血液系统疾病等病史。诊断为慢性阻塞性肺病急性加重（Ⅳ级D 组）；高血压病。1 月31 日主要实验室检查：血常规：白细胞8.2×109个／L，红细胞3.53×1012个／L↓，血红蛋白114.6 g·L－1↓，血小板203×109个／L，中性粒细胞比例82.4%↑；血气分析（吸氧3 L·min－1）pH 为7.355，二氧化碳分 压45.5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）↑，氧 分 压：99.3 mmHg，氧饱和度97.2%；生化常规无异常；凝血常规：凝血酶原时间10.1 s，INR：0.87，APTT21.2 s，纤维蛋白原1.986 g·L－1↓，凝血酶时间17.5 s；D－二聚体测定：0.19 mg·L－1。医师给予左氧氟沙星0.5 g，qd，ivgtt（浙江医药股份有限公司，0.5 g／瓶，批号1130112）抗感染，盐酸氨溴索注射

液30mg，bid，iv（勃林格殷格翰药业，15mL／支，批号227215）和盐酸氨溴索片30 mg，tid，po（勃林格殷格翰药业，30 mg／片，批号284526）化痰，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，qd，iv（辉瑞制药，40 mg／支，批号Z03528）抗炎，注射用多索 茶 碱0.3 g，qd，ivgtt（山 西 普 德 药 业，0.3 g／支，批 号20130202）、沙美特罗氟替卡松每次一吸，一天两次（葛兰素史克，50μg／250μg，批号R609233）和噻托溴铵18μg／次，每日一次（勃林格殷格翰药业，18μg，批号205758）平喘；缬沙坦胶囊80 mg，qd，po（诺华制药，80 mg／粒，批号X1429）降血压。2月7日换用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，bid，ivgtt（辉 瑞 制 药，1.5 g／支，批 号1339032）、伊 曲 康 唑 胶 囊0.1 g，qd，po（西安杨森制药，0.1 g／粒，批号120515392）抗感染。2月8日患者左后腰部可见淤青，大小约3 cm×4 cm，有触痛。肌肉注射磺胺乙胺0.25 g，止血qd，急查血常规和凝血常规，均无明显异常。血常规检查：红细胞3.92×1012个／L，血红蛋白121 g·L－1，血小板185.00×109个／L。凝血常规：血浆凝血酶原时间10.90 s，APTT10.00s，纤维蛋白原2.151 g·L－1，凝血酶时间21.9 s。医师和排除疾病因素后考虑头孢哌酮舒巴坦引起出血，2月10日停用头孢哌酮舒巴坦，加用维生素K10 mg静脉滴注止血，qd。2月13日查体患者左侧腰部有10 cm×15 cm 左右淤斑，右侧侧腰部5 cm×5 cm 左右淤斑。2月14日患者诉腰部疼痛不适，左侧腰部有10 cm×15 cm 左右淤斑，右侧侧腰部5 cm×8 cm 左右淤斑。医师加用蛇毒血凝酶1 U 静脉推注，bid。医师向临床药师咨询，药师对患者用药进行分析，发现该患者氨溴索静脉滴注30 mg、bid，同时口服氨溴索片30 mg、tid，日剂量达到150 mg，超出了说明书要求的氨溴索的最高日剂量。2月18日医师日采纳药师意见停止使用氨溴索注射液和片剂。2月20日患者肚脐侧新发淤斑，药师再次对用药进行分析并查阅文献，发现医师停用氨溴索的同时换用溴己新。溴己新是氨溴索的前体药物［1］。随即通知医师停掉溴己新，2月24日医师医师采纳并在病程记录中进行了记录停用溴己新。2月27日查体淤斑已经有所吸收。3月6日淤斑基本全部消失。

2 讨论

该患者应用头孢哌酮舒巴坦1 d后出现皮下淤血，从时间关系判断，医师和药师怀疑最大可能是头孢哌酮舒巴坦。该药药品说明书提示少数患者使用用出现了维生素K 缺乏，其机制很可能与合成维生素的肠道菌群收到抑制有关，应监测患者的凝血酶原时间，需要时另外补充维生素K。停用头孢哌酮舒巴坦后进行维生素K 和磺胺乙胺止血治疗，在接下来的14 d内淤斑不但没吸收，反而在增加。药师仔细对各种药物相关性分析，发现氨溴索存在过量问题，而且查阅文献发现有罕见出血不良反应，因此建议医师停用。但淤血依然没有消失，但也没有扩大。药师又继续结合患者体征和医嘱分析，发现医师在停用氨溴索后换用了溴己新。而查阅文献溴己新是氨溴索的前体药物。因此建议医师停用溴己新，医师采纳并在病程记录中进行了记录。之后患者淤血逐渐减轻。因此我们得出结论此次淤血很有可能是由于氨溴索用量过大不良事件导致。

氨溴索适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。其不良反应为轻微的上消化道不良反应，过敏反应极少出现，主要为皮疹。另外，氨溴索不良反应文献的回顾分析［2］显示：氨溴索所致的ADR 中，全身性损害发生率最高，临床表现有过敏样反应、过敏性休克、寒战、高热。2012年国家食品药品监督管理局发布的第49期《药品不良反应消息通报》提醒关注盐酸氨溴索注射剂引起严重过敏反应的问题。也有文献报道［3］1例因服用氨溴索片致凝血功能障碍及过敏性紫癜的罕见出血不良反应。目前氨溴索引起罕见的皮下出血机制尚不清楚。

［1］ 葛庆华，周臻，支晓瑾，等.LC－MS／MS 同时 测定 愈创甘油醚、溴己新和氨溴索及人体药动学中的应用［J］.中国药学杂志，2009，44（13）：1025－1028.

［2］ 夏仲尼，应茵，孙云峰，等.盐酸氨溴索制剂不良反应文献的回顾分析［J］.中国新药杂志，2012，21（7）：819－822.

［3］ 胡道德，席宇飞，寿佳慧.氨溴索片致凝血功能障碍及过敏性紫癜1例［J］.中国临床药学杂志，2003，12（6）：378.