慢性气道疾病患者使用吸入剂用药教育实践

袁海玲，杨煊，周素琴 （．兰州大学第二医院，甘肃兰州730030；．兰州军区兰州总医院安宁分院，甘肃 兰州730070）

哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者在治疗过程中常使用吸入药物剂型（简称吸入剂）。吸入剂主要有定量压力气雾剂（MDI）和干粉吸入剂（DPI）。MDI使用时借助抛射剂的压力将内容物呈雾状喷出，患者主动吸入，发挥局部或全身治疗作用。DPI以患者吸气气流作为驱动力，无需借助任何抛射剂，靠患者自主呼吸使药物粉末运送至肺部［1］，达到肺部定位给药目的。DPI不仅明显提高药物生物利用度、减少用药剂量，同时还可减少全身性不良反应。与MDI相比，DPI不需要吸气动作与手部揿药动作的协调，更易于掌握，但DPI需要较高吸气流速才能将药物粉末吸入气道。患者能否正确使用吸入剂对疾病的控制至关重要。据报道［2］，既往使用过DPI的患者，曾接受过与未接受过专业医务人员指导的患者吸入方法总掌握率分别为100%、43．8%（P＜0．01），另有报道［3］，初次使用MDI患者，未经指导能正确使用者占比例的24．73%。临床药师对慢性气道疾病患者进行用药教育，可提高患者用药依从性［4］。因此，对于使用吸入剂的慢性气道疾病患者开展用药教育，为其提供用药指导，既能保证吸入装置使用的正确性和有效性，又能提高患者用药依从性，达到最佳治疗效果。

1 一般资料

2011年12月—2012年7月在我院呼吸内科住院治疗的122例哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者，思维正常，能进行有效沟通，平均年龄（62．8±9．7）岁，其中，男68例（占55．7%），女54例（占44．3%）。

治疗中涉及的吸入剂主要有：（1）MDI代表药为硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂等；（2）DPI代表药为沙美特罗替卡松粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等。

2 方法

2．1 参与查房，建立药历，掌握患者基本情况 患者入院时，由于是初次接触，临床药师应首先对其进行自我介绍，使其了解临床药师的工作职责，以及能够在哪些方面为其提供帮助。临床药师应了解患者的一般情况、现病史及用药情况、药物过敏史等，尤其关注患者既往使用吸入剂情况。

临床药师与医师一起查房，观察、记录患者的病情，为患者建立药历或药物治疗日志，详细记录患者入院前及入院期间所用药物的名称、具体用法用量、开始用药时间及用药期间患者的状况等，全面掌握和评价患者的用药方案是否合理，结合病情考虑是否需要调整治疗方案，并及时向临床医师反馈用药中存在的问题及用药评价。

2．2 对患者进行用药教育 首先了解患者对慢性气道疾病相关知识的认知度，随后结合具体用药给患者讲明吸入剂治疗的目的、目前常用吸入剂特性、如何正确使用吸入剂及其使用注意事项、用药后可能出现的不良反应及处理措施等。注意纠正患者用药中的一些错误操作方法，并提高患者依从性，以保障药疗安全有效。

2．2．1 指导患者正确使用吸入装置 患者不能正确使用吸入剂的常见问题有：（1）MDI：吸前不振摇（混悬液型）、喷嘴放置不正确或双唇包裹不严、吸气前不呼气至残气位、吸气揿压不同步、吸气动作（气流）不正确、吸气后不屏气或屏气过短、吸入治疗时机不当等；（2）DPI：未推开滑动杆、多次推动滑动杆、转动旋柄时吸入器不直立、旋柄旋转不到位、吸入前未深呼气、用鼻吸气、对着吸嘴呼气、吸入后未屏气、吸入后未漱口等。能否正确、熟练地掌握吸入技术对疾病的治疗起到关键的作用。药师对初次使用吸入剂的患者，辅导阅读说明书，演示吸入方法，纠正患者使用错误；对既往使用过吸入剂的患者，请他演示吸入方法，对错误使用进行纠正。药师一定要对患者进行用药教育后的随访，因大多患者在初次用药指导后，不能完全掌握吸入剂的正确使用方法。

例1：患者，女，50岁，因慢性阻塞性肺疾病急性发作入院，入院后予抗感染、糖皮质激素抗炎、雾化吸入沙丁胺醇及静脉注射多索茶碱等治疗后，喘息症状得到缓解，临床换用沙美特罗替卡松粉吸入剂（规格：50μg／500μg；28吸）维持治疗，早、晚各一次，每次1个吸入剂量。治疗1 d后，患者诉使用沙美特罗替卡松粉吸入剂后出现上肢震颤、发抖不适症状。通过与患者交流，药师发现患者因担心1次吸药不完全，共吸入4次，每吸一次准纳器滑动杆推开1次（即1次吸入了4个吸入剂量）。于是药师指导患者正确使用吸入装置并告诉患者出现上肢震颤、发抖是因为沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入过量造成的，滑动杆推开1次，表示吸入1次剂量，一次用药推开滑动杆4次相当于1次吸入4次剂量，滑动杆推开1次吸入不完全可以补吸1次，但是不用再次推开滑动杆。然后叮嘱患者当日不可再次使用此吸入剂。第2天药师回访患者，患者上肢震颤、发抖等不适症状消失。

例2：患者，男，28岁，因支气管哮喘急性发作入院，入院后予雾化吸入沙丁胺醇舒张支气管、糖皮质激素抗炎等治疗后，哮喘症状得到缓解，临床换用沙美特罗替卡松粉吸入剂（规格：50μg／250μg；60吸）维持治疗，早、晚各1次，每次1个吸入剂量。治疗2 d后，患者在清晨时再次出现喘息，住院医师予再次雾化吸入沙丁胺醇治疗。药师与患者交流发现患者吸入剂准纳器上部的剂量指示窗口显示剩余药量仍为60吸，药师让患者演示吸入过程，发现患者没有推开准纳器滑动杆就开始吸入，显然该患者是因没有吸到药物而导致病情反复，与医师沟通后，暂不使用沙丁胺醇治疗，继续使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，并指导患者正确使用吸入装置，次日回访患者，患者喘息症状得到控制。

2．2．2 加强患者对药物不良反应的认知及处理 据调查［5－6］，患者对吸入剂可能出现的不良反应缺乏了解。一些患者担心吸入激素会有多种不良反应而拒绝治疗；另有一些患者因吸入药物治疗后出现不良反应而停止治疗。临床药师应每日询问患者的症状，认真观察和记录不良反应，及时发现，尽可能避免严重不良反应发生，还应该事先提醒患者使用吸入剂的注意事项，做好自我防护。现介绍2例由于对吸入剂不良反应缺乏了解而影响治疗的病例。

例3：患者，女，36岁，支气管哮喘史8年，哮喘发作频繁。药师与患者交流，发现患者由于担心长期吸入激素会引起不良反应，只有在哮喘发作时才吸入糖皮质激素类药物，而不是长期规律吸入治疗。药师对患者进行用药教育：吸入激素类药物主要分布于支气管、肺泡，进入血中导致全身不良反应的药物量极少，目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应，而局部出现的声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染的不良反应，经吸药后及时用清水含漱口咽部，可减少发生［7］。在后续的随访中，此患者坚持长期规律吸入糖皮质激素治疗，哮喘发作次数明显减少。

例4：患者，男，68岁，在应用噻托溴铵粉吸入剂治疗7 d后出现口干、有苦味感等不适，自行停止用药，病情复发。药师查房时发现问题，告知患者使用时应尽量吸气并使药物吸入肺部，用药后应用清水漱口、适量饮水等。该患者依照药师指导，正确使用后，不良反应减轻，病情得到有效控制。

2．2．3 DPI吸入装置清洁及保存的用药教育 哮喘和慢性阻塞性肺疾病是一种慢性疾病，需要长期使用吸入剂治疗，药师在用药教育中应针对患者所用药物，讲解如何清洁吸入装置和贮藏药品。如告诉患者：（1）噻托溴铵粉吸入剂所用HandiHaler（药粉吸入器）吸入装置应每月清洁1次，具体操作为：打开防尘帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按钮打开基托，用温水全面淋洗吸入器以除去粉末，将吸入装置置纸巾上吸去水分，之后保持防尘帽、吸嘴和基托敞开，置空气中晾干（需24 h），应在刚用过之后进行清洁，这样可以保证下次使用，必要时吸嘴的外面可以用微潮的薄纸清洁；（2）沙美特罗替卡松粉吸入剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂所用吸入装置应保持干燥，不用的时候，保持关闭状态，必要时吸嘴的外面可以用微潮的纸巾清洁，严禁用水或液体擦洗吸嘴外部。

3 讨论

吸入剂是慢性气道性疾病患者常用的剂型，而患者能否正确熟练地掌握吸入技术，是慢性气道性疾病能否被有效控制的重要因素。2010年全球哮喘防治创议（GINA）和慢性阻塞性肺疾病全球创议（COPD）［8－9］中特别指出，在哮喘和慢性阻塞性肺疾病的防治中，患者教育与治疗过程中的药学监护、定期随访和自我管理，对提高患者防治依从性、减少哮喘发作、提高生活质量及减少医疗费用支出起到主要作用。大部分没有接受专业医务人员指导的患者普遍存在吸入方法不正确的现象，甚至有患者认为吸入药物疗效不佳，自行停用。药品说明书虽然对吸入技术的指导起到一定的作用，但缺乏针对性和个体化。而患者就诊或住院时，临床药师对患者进行针对性的宣传教育和吸入技术的训练指导则更有成效。同时，药师应具备药物治疗知识，掌握针对患者进行用药安全教育的知识及技能，选择实用、高效的教育形式和手段［10］，指导患者正确使用吸入剂并持续追踪其药疗效果，定期检查和强化正确的吸入方法是成功控制慢性气道性疾病的关键［11］。

［1］李风前，胡晋红，朱全刚．干粉末吸入给药系统［J］．国外医学．药学分册，2001，28（3）：167－170．

［2］陈素卿，金美玲，叶晓芬，等．慢性气道疾病患者使用干粉吸入剂的用药调查及药学监护［J］．中国临床药学杂志，2008，17（3）：162－165．

［3］谢伟乾，梁汉钦，林小明，等．慢性气道疾病患者吸入气雾剂使用调查及药学监护［J］．中国药房，2010，21（34）：3263－3264．

［4］黄蓓琳．药学服务干预对哮喘患者用药依从性的影响分析［J］．中国医院药学杂志，2009，29（5）：413－418．

［5］任涛，蔡映云，金美玲，等．40例非急性发作期哮喘病人药学监护［J］．临床内科杂志，2003，20（9）：480－481．

［6］胡利华，王晓玲，向莉，等．哮喘患儿吸入治疗装置的使用调查和相关药学服务探讨［J］．中国药房，2010，21（20）：1896－1898．

［7］成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组．成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识［J］．中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105－110．

［8］Alvarez－Gutierrez FJ，Medina－Gallardo JF，Perez－Navarro P，et al．Comparison of the Asthma Control Test（ACT）with lung function，levels of exhaled nitric oxide and control according to the Global Initiative for Asthma（GINA）［J］．Arch Bronconeumol，2010，46（5）：370－377．

［9］Seaman J，Leonard AC，Panos RJ．Health care utilization history，GOLD guidelines，and respiratory medication prescriptions in patients with COPD ［J］．Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2010，7（6）：89－97．

［10］明星，周立．药师主导的住院患者用药安全教育［J］．解放军医院管理杂志，2009，16（12）：1129－1130．

［11］Crompton GK，Barnes PJ，Broeders M，etal．The need to improve inhalation technique in Europe：a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team［J］．Respir Med，2006，100（1）：1479－1494．