头孢曲松皮试致呼吸、心跳骤停1例

张延方，穆怀博，初冬梅 （承德市中心医院，河北 承德067000）

1 临床资料

患者，男，64岁。既往支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病病史20年。患者每于季节交替时或感冒后出现咳嗽、咳痰、胸闷、喘息等症状，每次急性发作时应用抗菌药物（多应用头孢菌素类，并多次应用过头孢曲松）静脉滴注及口服解痉、扩张支气管药物对症治疗，能够缓解。患者否认既往有药物过敏史。2012年12月19日再次出现咳嗽、咳痰、胸闷、喘息等症状，就诊于当地社区门诊。行头孢曲松（悦康药业集团有限公司，批号01520987）皮试（头孢曲松1 g用0.9%氯化钠注射液稀释成浓度为500μg·mL－1皮试液，取0.1 mL 皮下注射）时，皮下注射后约1 min患者出现小便感，随即出现意识丧失、呼吸及心跳骤停，诊所医生给予患者行心肺复苏、持续胸外心脏按压，并给予肾上腺素注射液1 mg间隔10 min肌注（共注射2次）及苯海拉明20 mg肌注对症治疗。患者约10 min后恢复自主心跳、呼吸。当地诊所医生急呼“120”往诊，将患者接至承德市中心医院，入住外科重症监护室。

入院时体检情况：体温36.6℃，脉搏66次／min，呼吸20次／min，血压162／82 mmHg。血常规：白细胞10.5×1 09个／L，中性粒细胞百分比68.9%。尿常规、肝肾功正常。胸部CT：双肺炎症；左侧第2～7 肋骨骨折，右侧第2～6 肋骨骨折，胸骨骨折；左侧肺大泡；心影增大，肺动脉主干增宽。胸廓挤压试验阳性，双肺呼吸音稍弱，双肺散在干湿性罗音。诊断：（1）闭合性胸部损伤（系诊所医师给予患者心肺复苏、持续胸外心脏按压时所致副损伤），左侧第2～7肋骨骨折，右侧第2～6肋骨骨折，胸骨骨折；（2）过敏性休克；（3）心肺复苏术后；（4）支气管哮喘急性发作；（5）慢性阻塞性肺疾病继发感染。入院后给予高流量吸氧，多功能心电、血压、血氧监测，禁食水。氨溴索30 mg＋5%葡萄糖注射液100ml日2次静脉滴注，多索茶碱0.2 g＋0.9%氯化钠注射液100 mL日2次静脉滴注，吸入性沙丁胺醇溶液1 mL（5 mg·mL－1，20 mL／瓶）＋吸入性布地奈德混悬液2 mL（2 mL∶1 mg）＋0.9%氯化钠注射液2 mL日2次雾化吸入；并同时请呼吸科医师和临床药师立即会诊，会诊后应用左氧氟沙星0.5 g＋0.9%氯化钠注射液250 mL日1次静脉滴注7 d，沙美特罗氟替卡松1喷日3次吸入。共治疗21 d，好转出院。

2 讨论

头孢曲松为半合成的头孢菌素类抗生素。其不良反应发生率为7%～8%［1］，最常见的不良反应为消化系统反应和过敏性反应［2］；偶见的有：局部反应如静脉滴注引起静脉炎，肌注后局部疼痛、硬结、红肿；支气管痉挛和血清病样过敏反应；头痛或头晕（0.27%）；结肠炎、黄疸、胀气、味觉障碍和消化不良等；实验室检查异常，如嗜酸性粒细胞增多、低凝血酶原血症、血小板增多或减少、白细胞减少，肝肾功能异常者等；罕见的有：小儿惊厥、低钾血症、牙痛、锥体外系症状、关节痛、类风湿性关节炎、腿痛、血管神经性水肿、低血钙性搐搦、疼痛性肌痉挛［3］。因头孢曲松具有抗菌作用强、抗菌谱广、半衰期长（5.7～8.7 h）等显著优点，可用于肺炎、支气管炎、腹膜炎、皮肤和软组织感染、尿路感染、胆道感染、骨及关节感染、五官感染、创面感染、败血症及脑膜炎［4］，在临床中应用广泛。随着应用的增多，其引发的不良反应报告例数也增多。据国家药品不良反应监测中心发布的《药品不良反应信息通报》（第14期），我国头孢曲松不良事件报告总数、严重报告数量在抗感染药中均占较高比例，死亡比例报告数量位居抗感染药首位［5］。其严重不良反应中排在首位的为过敏性休克6。截至2007年6月30日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中共有有关头孢曲松的不良反应／事件病例报告为26 000余份，其中严重报告1 173例，包括过敏性休克415例［5］（占严重报告例数的35.38%）。值得注意的是，有10例是在皮试过程中发生的，在26 000余份报告中约占1／2 600，属罕见发生。

头孢菌素类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验尚存在争议。《临床用药须知》（2005年版）和卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮肤过敏试验。2008年北京专家达成的共识［7］：如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。而《中国国家处方集》表述为：为慎重起见和对患者的安全用药负责，建议在应用头孢菌素类前做皮肤试验［8］。这些不同的规定，给临床医务人员在执行上带来混乱。争议的原因在于［6］：引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原—主要决定簇与次要决定簇尚不明确，可能有Cephalosporoyl、Cephalosporanyl和产品中的杂质等；皮试符合率＜30%；皮试液浓度与皮试方法未统一（国内皮试液和国外皮试液的种类、浓度和皮试液用量相差很大）。在目前医患关系比较紧张的现实情况下，医师为“安全”起见，应用头孢菌素类前常常做过敏试验。此患者既往无药物过敏史，并多次应用过头孢曲松进行治疗，医师选用头孢曲松再次为该患者治疗，并在应用前做过敏试验，并无不当之处。在皮试过程中发生过敏性休克及呼吸、心跳骤停，实属罕见。

此病例提示，在做药物皮试时要提前做好抢救措施准备，包括必要的药品准备，并在皮试过程中密切注意患者的反应，一旦发生过敏性休克、呼吸及心跳骤停等严重不良反应事件，以及时进行有效的抢救。

［1］ 汪复，张婴元.实用抗感染治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：238.

［2］ 王秀玲.头孢曲松不良反应回顾性分析［J］.临床合理用药，2012，5（9）：44.

［3］ 李仁宏，李景山，孔祥勇，等.头孢曲松钠的罕见不良反应［J］.华北煤炭医学院学报，2011，13（2）：199－200.

［4］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.16版.北京：人民卫生出版社，2007：61.

［5］ 国家药品不良反应监测中心.警惕头孢曲松钠的严重过敏反应［M］.药品不良反应信息通报（第14期），2008－07：1－3.

［6］ 卞蓉蓉，孙骏.6919例头孢曲松钠不良反应报告分析［J］.医学研究生学报，2012，25（6）：628－630.

［7］ 北京药学会抗生素专业委员会.头孢类抗生素皮肤过敏试验高端论坛专家共识［J］.临床药物治疗杂志，2008，6（4）：1－2.

［8］ 《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集－化学药品与生物制品卷［M］.北京：人民军医出版社，2010：984－985.