早产儿早期强化静脉营养的临床研究

何冉，李晓兰，于晗澍

（附属菏泽市立医院，山东菏泽274000）

早产儿早期强化静脉营养的临床研究

何冉，李晓兰，于晗澍

（附属菏泽市立医院，山东菏泽274000）

目的探讨早产儿早期强化静脉营养的临床效果。方法早产儿随机分为强化组46例，对照组42例。强化组24 h内给予氨基酸和脂肪乳，初始量各为1.0 g/(kg·d)，以后每天各增加1.0 g/(kg·d)，氨基酸最大剂量3.0 g/kg·d，脂肪乳最大剂量3～3.5 g/(kg·d)；对照组42例，生后第3天静脉应用氨基酸，以后每天增加0.5 g/(kg·d).，最大剂量3.0 g/（kg·d），生后第4天开始用脂肪乳，初始量0.5 g/(kg·d)，以后每天增加0.5 g/(kg·d)，最大剂量3.0 g/(kg·d)。除静脉营养方式不同外，其它治疗均相同。营养液采用“全合一”方式，经外周静脉24 h均匀输入。比较两组患儿营养支持9天后胆红素、尿素氮、甘油三脂、血糖等血生化指标和相关并发症、住院期间存活者的静脉营养时间、体重增长、住院天数。结果两组患儿胆红素、尿素氮、甘油三脂、血糖等血生化指标和相关并发症比较差异无显著性（P＞0.05）；强化组患儿与对照组相比，强化组体重增长（g）高于对照组[(31.9±8.3)g/d比(20.9±7.5)g/d P＜0.01]，静脉营养时间及住院时间（天）短于对照组[（8.9±3.50）比（12.8± 4.0），（18.1±9.6）比（24.9±10.4）]，差异均有显著性；两组均无静脉炎、氮质血症及高胆红素血症及肝肾功能损害。结论早期强化静脉营养可以改善早产儿氮质平衡，加速体重增长，缩短静脉营养及住院时间，减少住院费用，未增加静脉营养相关并发症的发生，临床应用安全有效。

早产儿；静脉营养；氨基酸；脂肪乳；并发症

随着新生儿医学的发展，早产儿的存活率不断提高。由于早产儿发育不完善加之疾病影响，常不能耐受胃肠道喂养，胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）已成为挽救早产儿生命、提高早产儿生存质量的一项重要举措。临床使用时由于考虑到胆汁血症、败血症、胆汁淤积等多种并发症，开始使用剂量小，应用时间晚。有研究表明对早产儿如不能提供足够的能量，对生后早期宫外生长受限造成远期影响，如可造成体型矮小，智力发育障碍等[1]。近年来早产儿全静脉营养(TPN)成为儿科重要课题之一。2010年11月—2012年11月对我院住院的46名早产儿采用早期强化静脉营养方案，获得较好的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料早产儿共88例，所有患儿均符合早产儿诊断标准[2]。按患儿随机分为强化组46例，对照组42例。纳入标准:生后10～30min入院，胎龄28～32周，体重＜2000 g，排除遗传代谢性疾病、先天性消化道畸形、严重的肺部感染、外科手术和严重的肝肾功能不全的患儿。强化组46例，其中男31例，女15例，平均出生体重为1287±213 g，孕龄30.9±1.1周，日龄（10.9±2.5）min，BS（2.9±1.0）mmol/L，CH（2.9±1.2）mmol/L，TG（1.4±0.3）mmol/L，BIL（102.5±26.4）μmol/L，BUN（2.9±1.3）mmol/L；对照组42例，男29例，女13例，平均出生体重为1308±230 g，孕龄31.2±1.5W，日龄(11.1±2.3)min，BS(3.1± 1.5）mmol/L，CH（3.1±1.1）mmol/L，TG（1.8±0.3）mmol/L，BIL（103.6±27.9）μmol/L，BUN（3.3±1.1）mmol/L。两组早产儿在性别、出生体重、孕龄、日龄、化验室检查指标等，在静脉营养前均经统计学处理无明显差异（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 TPN方案采用“全合一”配方，成分为浓度为6%的小儿氨基酸注射液(19AA-1)、20%的中或长链脂肪乳注射液、葡萄糖、电解质、水溶性维生素和脂溶性维生素等。在无菌条件下配制营养液，用微量输液泵24小时均匀经外周静脉输入。强化组静脉营养方案:生后24小时之内开始应用氨基酸和脂肪乳，氨基酸第1天用量1.0 g/（kg·d），以后每天增加1.0 g/（kg·d），最大量是3.0 g/（kg·d）。脂肪乳第1天用量1.0 g/（kg·d），以后每天增加1.0 g/（kg·d），最大量是3.0～3.5 g/（kg·d）。对照组静脉营养方案:氨基酸生后第3天开始应用，开始计量0.5 g/（kg·d），每天增加0.5 g/（kg·d），最大量是3.0 g/（kg·d）；脂肪乳生后第4天开始应用，开始计量0.5 g/（kg·d），以后每天增加0.5 g/（kg·d），最大量是3.0～3.0/（kg·d）。除静脉营养方案不同外，其他治疗均相同。两组患儿尽早给予经口和鼻饲微量喂养，不能进食者给予非营养性吸吮。

1.2.2检测指标所有患儿入院当天检测血糖、血脂、肝功能、肾功能、血常规和胆固醇等生化指标，以后每1～3天检测一次，病情稳定后每周检测1次，每天早晨8点前用同一电子称空腹测体重，按需测微量热糖和经皮测胆红素。密切观察尿量和出入量，及并发症，如胆汁淤积、氮质血症发热、皮疹、静脉炎、呼吸暂停、高血糖、高脂血症、高胆红素血症、败血症等发生情况。

1.3判断方法1）存活早产儿静脉营养时间:从入院至出院。2）存活早产儿住院天数:从入院至出院标准时间。3）并发症:指静脉营养期间出现的相关并发症。4）静脉营养停用标准:（1）患儿死亡或出现静脉营养禁忌症。（2）经口喂养达到早产儿生理需要。5）出院标准:生命指标稳定，体重大于2000 g，经口喂养满足生理需要。

1.4统计学处理数据采用SPSS13.0软件，所获数据采用方差分析、χ2检验。

2结果

2.1两组患儿临床主要观察指标比较不同时间内两组生化指标比较差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

2.2两组存活早产儿静脉营养时间、体重增长情况、住院天数比较强化组46例，死亡5例，存活41例。对照组42例，死亡7例，存活35例。强化组患儿与对照组相比，强化组体重增长（g）高于对照组[(31.9± 8.3)g/d VS(21.9±7.5)g/d，P＜0.01]。静脉营养时间及住院时间（天）短于对照组[(8.9±3.5)d比(12.8±4.0) d，P＜0.01]，[(18.1±9.6)d比(24.9±10.4)d，P＜0.01]，差异均有显著性。

2.3两组并发症比较对照组发生呼吸暂停10例，败血症2例，胆汁淤积2例，高血糖3例，低血糖3例；强化组发生呼吸暂停9例，败血症1例，胆汁淤积3例，高血糖2例，低血糖1例。两组患儿住院期间均无静脉炎、氮质血症、高胆红素血症及肝肾功能损害等发生，强化组相关并发症如呼吸暂停、败血症、胆汁淤积、高血糖、低血糖与对照组比较差异无显著性（P＞0.05）。

表1 两组主要观察指标比较(±s)

表1 两组主要观察指标比较(±s)

P＞0.05

组别n BS（mmol/L）CH（mmol/L）TG（mmol/L）BIL（μmol/L）BUN（mmol/L）强化组＜3 d 44 4.2±1.2 3.1±1.2 1.1±0.3 101.5±27.4 3.0±1.4 4～6 d 41 4.2±1.2 4.3±1.1 1.1±0.2 134.5±43.1 3.2±1.8 7～9 d 38 4.2±0.8 4.6±1.2 1.4±0.3 127.5±40.4 4.2±1.5对照组＜3 d 40 3.9±1.6 1.9±0.7 0.6±0.1 102.6±28.3 3.1±1.6 4～6 d 38 3.9±1.5 4.1±1.4 1.2±0.3 137.1±42.3 3.3±1.7 7～9 d 36 4.1±0.3 4.3±1.6 1.3±0.3 128.7±38.1 4.0±1.8

3讨论

早产儿由于各器官功能尚未发育完善，生长发育较足月儿迅速，需要更多的能量支持其生长发育,而且早产儿胎龄愈低，吸吮力越弱，消化功能越差，要建立胃肠道营养比较困难，故为促进患儿的组织修复、提高自身免疫功能、促进大脑的发育，胃肠外营养显得尤为重要。而静脉营养作为支持疗法，可提供人体所需的液体、热卡、营养素，满足机体代谢和生长发育需要。有研究表明，早产儿早期实施全静脉营养，及早补充蛋白质和脂肪乳[3]，可防止营养限制所致的代谢紊乱[4]。新生儿早期营养状况与新生儿生长发育有密切关系，氨基酸缺乏尤其是必需氨基酸及条件必需氨基酸缺乏，影响神经传导物质、激素及胆酸的合成，带来一系列不良影响。因此改善早产儿早期营养，本研究探讨一种合理的静脉营养方案。

早期研究认为早期大剂量应用氨基酸和脂肪乳可引起氮质血症、高胆红素血症、肝肾功能损害及肠外营养相关性肝病等发生。更有研究表明早期大剂量应用氨基酸和脂肪乳可导致肺发育不良、坏死性小肠结肠炎等发生率增加[5,6]。目前临床工作中，由于考虑到氨基酸和脂肪乳的副作用，实际使用时间晚、用量少，致使大多数早产儿早期摄入量不能达到正常同龄新生儿的水平。对早期大剂量使用氨基酸和脂肪乳安全性，担心主要担心集中于高胆红素血症、感染、急性代谢紊乱等本方面。因此，本研究通过使用不同剂量的静脉营养方案，观察患儿的生化指标及相关并发症，为临床合理应用提供依据。

氨基酸是机体合成蛋白质的原料，是生长发育必需物，早产儿要保持氮平衡，避免负氮平衡，需要肠道外供给营养液，早期使用氨基酸，防止必需氨基酸缺乏及蛋白质分解，有利于早产儿生长发育。有研究表明极低出生体重儿和超低出生体重儿尽早给予氨基酸3.5～4.0 g/（kg·d）和热卡110～135 kcal/ (kg·d)是有效和安全的[7]。本研究中两组患儿的氨基酸的摄入量均在此范围内。脂肪是机体能量的重要来源，早期使用脂肪乳，既可提供必需脂肪酸及较高热卡，有利于糖、脂肪、氨基酸三者代谢平衡，但对脂肪乳摄入的时机仍有很大的争议，且应用足量的脂肪乳会引起肺动脉高压而影响肺功能会加重新生儿黄疸、胆汁淤积、肝功能损害[8]。早产儿糖耐量低，易出现糖代谢紊乱，当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化的量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是转化为脂肪酸，因此在静脉营养期间要维持血糖恒定。对照组患儿在生后1～3天营养液中未加入氨基酸和脂肪乳剂，与强化组比较，更易发生高血糖症。出生体重＜1000 g的早产儿，生后单纯静脉输入葡萄糖，即使糖速低于葡萄糖经胎盘的转运速率5mg～7mg/（kg·min），仍可引起高血糖、高血钾，表明对早产儿如不供应小量氨基酸，则可发生糖不耐受及钾代谢失衡。早产儿有较强的糖异生能力，及早补充脂肪除可提供能量外，还可避免必需脂肪酸缺乏，有利于生长发育。葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂的合理搭配可使患儿达到较大的氮增长率，不会增加静脉营养相关并发症的发生。本研究表明早期足量的静脉营养改善早产儿氮质平衡，增加体重增长速度，缩短住院时间。有研究表明，住院日是影响医疗费用的主要原因之一，有效缩短住院日可减少医疗费用[9]。本研究还表明，早产儿可以耐受早期静脉营养，未增加静脉营养相关并发症的发生，安全有效，值得临床推广应用。

[1]Clark RH Thomas P·Peabody J·Extrauterine grow th restriction remains serious problem in prematurely born neonates[J].pediatrics，2003，111(5.pt1):986-989.

[2]金汉珍，黄德民，官希吉.实用新生儿学[M].第二版，北京:人民卫生出版社，1997:73.

[3]Pieltain C·Habibi F·kigo J·Early nutrition,postnatal grow th retardation and out come of VLBW infants[J].Arch Pediatr,2007,14 (supp11)：11-15.

[4]Murdock N，crighton A，NelsonlM，etal.low-birth-weight infants and total parenteral nurtrition immediately after birth.Ⅱ.kandomized study of biochem ical tolerance of intravenous glucose,am ion acidsand lipid[J].Arch Dis child FetalNeonatal Ed,1995,739(1):8-12.

[5]Valentine CJ,Puthoff TD.Enhancing parenteral nutrition therapy for theneonate[J].NutrClin Pract,2007,22(2)：183-188.

[6]Ehrenkranz RA.Early aggressive nutritionalmanagement for very low birth weight infants：what is the evidence[J].Sem in Perinatol, 2007,31(2):49-53.

[7]Denne.SC.Regulation of proteolysis and optimal protein accretion in extremely premature newborns[J].Am J Clin Nutr,2007,85(2)：621-624.

[8]Denne.SC.Poindexter BB.Evidence.supporting early nutritionalsupportw ith parenteralam ino acid infusion[J].Sem in Pernatol,2010,31 (2)：56-60.

[9]Cheung cs Tsyu kl,laucc,etal.primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardval infarction：performznce whith focus on timeiness of treatment[J].social work and solial seierces keview,2010,16（5）:347.

Clinical Study on Early Fortified Paren teral Nutrition of Prem atu re In fan ts

He Ran，LIXiao lan，Yu Hanshu
(HezeMuniciple Hospital Affiliated to HezeMedicalCollege，Heze 274000，Shandong)

Ob jectiveTo explore the clinical effectof early fortified Parenteral Nutrition of Premature Infants.M ethods88 cases premature infants in our hospital from November of 2010 to November of 2012 were divided into the strength group(46cases) and the control(42 cases)groups.The strengthen group receives amino acids and fat emulsion w ithin 24 hours.The initial dosewas 1.0 g/(kg·d)w ith an incrementof 1.0 kg daily.The am ino acidsmaximum dosewas 3.0 g/(kg·d),themaximum dose of fatm ilk was 3～3.5 g/(kg·d).The controlgroup receivesof amino acidson the third day afterbirth.The initialdosewas 0.5 g/(kg·d)w ith an incrementof 0.5 g/(kg·d)daily,themaximum dosewas 3.0 g/(kg·d).The controlgroup receives fatm ilk on the fourth day after birth,the initial dosewas 0.5 g/(kg·d)w ith an incrementof 0.5 g/(kg·d)daily,themaximum dosewas 3.0 g/(kg·d).Other treatmentswere the same except for intravenous nutrition.Nutrientsolution uses the“all-in-one”mode,through the perip,through the peripheral vein 24 hours inputuniform ly.Compare and analysis bilirubin,blood urea nitrogen,triglycerides,blood glucose，related complications,days of venousnutrition supplys,theweightand hospitalization daysof the two groups after treatment for nine days.Resu ltsTherewere no difference in bilirubin,blood urea nitrogen,triglycerides,blood glucose and related complications between the two groups,theweight incrementof the strength group were higher than the controlgroup[(31.98.3)g/d VS.(20.9 7.5)g/d P＜0.01]，daysof venousnutrition supplysand days of hospitalization were both shorter in the strength group than in the controlgroup[(8.9 3.50)days vs.(12.8 4.0)days, P＜0.01]，[(18.1+9.6)days vs.(24.9 10.4)days,P＜0.01].There were no phlebitis,nitrogen qualitative hematic disease and high blood bilirubin and liver and kidney function damage in the two groups.ConclusionEarly intensive parenteral nutrition could improve nitrogenmass balance in preterm neonates，promote grow th,shorten parenteral nutrition time and hospitalization time,reducehispitazation costand add no parenteralnutrition related complications.Parenteralnutrition infusion issafe for clinicalapplication.

Premature infant;Totalparenteralnutrition;Amino acid;Fatemulsion;Complications

R722.6

：A

：1008-4118（2013）01-0013-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.04

2013-01-18