心脏骤停后综合征患者早期乳酸水平的意义

谢善冰，李来传

（潍坊医学院，山东潍坊261053；潍坊医学院附属医院）

心脏骤停后综合征患者早期乳酸水平的意义

谢善冰，李来传

（潍坊医学院，山东潍坊261053；潍坊医学院附属医院）

目的研究早期血乳酸水平及乳酸清除率在院外患者发生心脏骤停后综合征中的意义。方法急救中心就诊的心脏骤停患者为研究对象，共40例符合条件的患者入选。将患者分为死亡组与成活组，成活组定义为康复出院者。采用GEM Premier3000血气分析仪检测乳酸值。结果存活组与死亡组在年龄、肾上腺素用量上无显著性差异（P＞0.05）。两组在心脏骤停即刻、12、24 h乳酸比较都有显著性差异（P＜0.05）。两组在APACHEⅡ评分、12及24 h乳酸清除率比较有显著性差异（P＜0.05）。结论对院外发生心脏骤停后综合征的患者，早期乳酸水平越低，乳酸清除率越高，生存率越高。以上结果提示心脏骤停后早期组织灌注与患者总体预后密切相关。

心脏骤停；心脏骤停后综合征；乳酸；乳酸清除率

尽管在预防方面有重要进展，然而心脏骤停仍是个重大公共卫生问题，是世界上很多地区的第一位死因[1]。近年研究表明乳酸水平及乳酸的动态变化，常用乳酸清除率（Lactate clearance）表示，与严重感染、重度烧伤、严重创伤、失血性休克预后密切相关[2-5]。Kliegel[6]等分析了存活超过48 h的心脏骤停后综合征患者，发现乳酸清除率越高，病死率越低。MichaelW等[7]研究了6 h、12 h乳酸清除率与心脏骤停后综合征患者预后密切相关，但乳酸水平及乳酸清除率在心脏骤停后综合征患者中的意义，国内还未有相应研究。本研究试图进一步探索这个问题，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2009年9月—2011年9月本院急救中心接诊的心脏骤停患者为研究对象。排除标准:1）创伤导致的心脏骤停。2）年龄不满18周岁的患者；3）24 h内宣布死亡者。将患者分为死亡组与成活组，成活组定义为完全脱离呼吸机、临时起搏等心肺支持手段康复出院者。共40例符合条件的患者入选，年龄52～74岁，APACHEⅡ（15.58±7.71）分、肾上腺素用量均值（10.20±3.82）mg。其中男28例，女12例；成活组9例、死亡组31例。患者不同程度存在一种或多种基础疾患，其中高血压病23例、糖尿病19例、慢性肾病7例、冠心病与心肌病23例、慢支肺气肿9例。两组年龄、在APACHEⅡ评分中慢性病史赋分上无显著性差异（P＜0.05）。

1.2方法分别与入院即刻（小于5min）、12、24 h留取动脉血标本即刻检测乳酸值，抽取动脉血位置首选右侧桡动脉，如失败则抽取右侧股动脉，采用血气针采血。乳酸值的检测采用GEM Premier 3000血气分析仪检测。APACHEⅡ评分以心脏骤停后第1个24 h内的相关指标最差值计算得分，获得总分后根据公式和诊断类别系数(权重)分别计算。乳酸清除率是乳酸随时间绝对变化量与变化前乳酸的比值，如乳酸较前值降低，乳酸清除率为正值，如较前值升高，乳酸清除率为负值。

1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件分析、方差分析、t检验和χ2检验。

2结果

2.1两组早期乳酸值比较死亡组与存活组在心脏骤停即刻、12、24 h乳酸比较都有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 存活组与死亡组的早期乳酸值比较（±s）

表1 存活组与死亡组的早期乳酸值比较（±s）

组别n即刻12 h 24 h存活组9 8.72±5.20 5.24±0.50 3.21±1.24死亡组31 9.20±4.72 10.60±3.40 12.00±3.22

2.2两组早期乳酸清除率及一般情况的比较存活组与死亡组在年龄、肾上腺素用量上无显著性差异（P＞0.05）。在APACHEⅡ、12及24 h乳酸清除率比较有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表2 存活组与死亡组乳酸清除率的比较（±s）

表2 存活组与死亡组乳酸清除率的比较（±s）

组别n APACHEⅡ肾上腺素用量乳酸清率(%）(mg)12 h 24 h存活组9 15.10±5.00 10.00±3.20 12.31 42.86死亡组31 20.23±4.6 10.00±4.50-9.22-35.26

3讨论

根据2010美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南（2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science)提供的流行病学资料表明心脏骤停仍是个重大公共卫生问题，是世界上很多地区的第一位死因。成功的心肺复苏在于把握好复苏的各个关键环节，即我们所说的生命链（the Chain of Survival），主要包括以下几点:1）即刻识别心脏骤停并激活急救系统。2）早期心肺复苏时强调胸外按压的重要性。3）快速除颤。4）有效地高级生命支持。5）综合的心肺复苏后治疗。对于心脏骤停患者的院外急救，生命链的前几环有很大的提高余地[8-10]，对于院内患者，提高的余地主要在后两条，特别是自主循环回复(resumption ofspontaneous circulation，ROSC)后的综合治疗，自主循环恢复后患者经历了长时间的、完全的、全身性缺血，是成功复苏后一个非自然的病理生理过程,我们将这个过程称之为“心脏骤停后综合征”（post-cardiac arrest syndrome），这个概念体现了当心肺复苏自主循环建立后，一个更复杂的复苏阶段的开始。

据国家心肺复苏登记处（national registry of Cardiopulmonary Resuscitation，NRCPR）2006年发布的心肺复苏流行病学报告，在ROSC的19819例成年及儿童中，院内死亡率为67%和55%。我们得到的成年住院心脏骤停患者总死亡率为87.09%。过去半个世纪中，大多数研究关注心脏骤停ROSC的改善率，并取得了重要进展，但很多措施改善了ROSC，却不改善远期生存率；而亚低温治疗显示的ROSC生存率的改善，为治疗干预的有效性提供了依据。

大量的研究已揭示血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关，并可用于危重病严重程度的分层[11]。心肺复苏过程中，最初的急救是迅速恢复有效的自主循环，恢复器官组织灌注状态，最终改善组织缺氧状态，随后的高级支持阶段，主要目标也是改善组织的氧代谢，在这个过程中，其关键是组织的氧供与氧耗的关系。由于血乳酸及乳酸清除率可反映组织氧代谢状态，故心肺复苏整个过程的乳酸监测，为及时掌握组织氧代谢的变化并做出及时干预提供了可能，随之可对治疗及预后产生影响。

乳酸水平及乳酸清除率在心肺复苏中的研究不多。Kliegel A等[6]2004年，首次研究了生存超过48 h的急诊入院的心肺复苏后患者，发现早期乳酸清除率越高，病死率越低，并且发现初始乳酸值也与患者病死率相关；MichaelW[7]等研究发现6、12 h乳酸清除率越高，患者短期（24 h）晚期（48 h）死亡率越低，并发现初始乳酸值与患者病死率不相关。但国内乳酸值及乳酸清除率的变化及对预后的评估还未见系统的报道。本研究显示对于院外发生心脏骤停后综合征患者，入院即刻、12、24 h乳酸值及12及24 h乳酸清除率存活组明显低于死亡组（P＜0.05）。乳酸清除率与早期及晚期病死率的相关性，提示心肺复苏后患者早期组织灌注的有效保证，组织氧代谢的更好恢复，可改善患者预后。故心肺复苏后积极有效的液体复苏可能成为必要措施之一。普遍的观点认为大剂量儿茶酚胺可加重组织缺氧，不利于氧代谢的改善，但本研究未发现生存组与死亡组在肾上腺素用量上的无显著性差异。

综上所述，早期乳酸值及乳酸清除率作为组织氧代谢的敏感而重要指标，可动态反映心肺复苏综合征患者机体氧供、氧耗的平衡状态。由于组织氧代谢主要取决于组织灌注，提示心脏骤停后早期组织灌注与患者总体预后密切相关，心肺复苏后积极有效的液体复苏可能改善此类患者的预后，但由于单中心、小样本研究的局限性，以上结果还需要进一步临床研究的支持。

[1]Lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM，et al.American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2010 update：a report from the American HeartAssociation[J].Circulation，2010，121:e46-e215.

[2]Blow O，Magliore L，Claridge JA，etal.Thegolden hourand the silver day:detection and correction of occulthypoperfusion w ithin 24 h improves outcome from major trauma[J].JTrauma 1999，47(5): 964—969.

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[4]Kamolz LP，Andel H，Schramm W，et al.Lactate:early predictor ofmorbidity and mortality inpatientsw ith severe burns[J].Burns，2005，31(8):986-990.

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[7]M ichaelW，Donnino，Joseph M iller，Nikhil Goyal，et al.Effective lactate clearance is associated w ith improved outcome in post-cardiac arrestpatients[J].Resuscitation，2007，75:229-234.

[8]田建广，陆峰，谢烔,等.心脏骤停患者现场心肺复苏成功影响因素分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，06(4):291-294.

[9]徐亦男，花海明.院外心肺复苏72例临床分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志.2010，05(9):885-886.

[10]张振新，林长春，张晓凡，等.急救人员对院外心肺复苏效果的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，06(9):743-745.

[11]Jansen TC，van Bommel J，Bakker J.Blood lactate monitoring in critically ill patients：a systematic health technology assessment[J]. CritCareMed，2009，37(10):2827-2839.

Value of Early Serum Lactate Levels and Lactate Clearance in Ou t-hosp ital Patien tsw ith Post-cardiac A rrest Synd rom e

X ie Shanbing，Li Laichuan
（WeiFang MedicalUniversity，Weifang 261053，Shandong；Affiliated HospitalofWeifang MedicalUniversity）

Ob jectiveTo study the value of early serum lactate levelsand lactate clearance of out-hospitalpatientsw ith postcardiac arrest syndrome.M ethodsWe performed consecutive post-cardiac arrest syndrome patients in local hospital.The patients were divided into death group and survived group.Primary endpoints consisted of survival to hospitaldischarge.Lactic acid values test by The GEM Prem ier 3000 blood gas analyzer.Resu ltsA totalof 40 patientswere analyzed.the age and the epinephrine dosage are no statistical difference in the two group.Themean initial、12、24h lactate levelsand Lactate clearance atboth 12 h and 24 h in the victimswere significantly higher than the in-hospital survivors(P＜0.05).ConclusionEarly lactate levels,effective lactate clearance is associated w ith decreased overall out-hospitalmortality in post-cardiac arrest syndrome patients.These ndings suggest that post-arrest tissuehypo-perfusion plays in an important role in early aswellasoverallmortality.

Cardiac arrest；post-cardiac arrestsyndrome；Lactic acidosis；lactate clearance

R54

A

1008-4118（2013）01-0021-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.08

2013-01-10

谢善冰（1973.6-），男，汉，诸城市人民医院，研究方向:急诊医学。

李来传www.llc201210@sina.com