宫颈上皮内瘤变LEEP术后HPV病毒感染的消退情况分析

郭彦平,霍娟

（菏泽医学专科学校，山东菏泽274000；附属菏泽市立医院）

宫颈上皮内瘤变LEEP术后HPV病毒感染的消退情况分析

郭彦平,霍娟

（菏泽医学专科学校，山东菏泽274000；附属菏泽市立医院）

目的检测术后HPV病毒感染的消退情况。方法应用LEEP术对77例宫颈上皮内瘤变患者、35例宫颈炎患者进行治疗，分析术前宫颈活检与及术后宫颈病理的符合情况，于术后1个月随访创面修复、阴道流血及分泌物情况，术后3、6、12个月复查宫颈修复情况、液基细胞学检查、HPV病毒检测、阴道镜检查，必要时取宫颈活检。结果1）宫颈LEEP术前及术后1、3、6、9个月阴道分泌物HPV阳性表达率依次下降（χ21月与术前=7.12，χ23月与1月=4.78，χ26月与3月=22.22，χ212月与6月=6.51，P均＜0.05），差别均有显著性。2）术前HPV感染阳性组与HPV感染阴性组比较，术后病变残留率和复发率间比较均无显著性差异（P均＞0.05），但是术后6个月HPV仍然持续感染阳性组较HPV感染阴性组残留和复发率均明显增高，有显著性差异（P均＜0.05）。结论LEEP治疗宫颈上皮内瘤变是一种安全而且有效的方法，在治疗的同时不仅可以明确诊断，而且有利于HR-HPV感染的清除。但是LEEP治疗术后有一定的病变残留和复发率。术后HPV持续阳性患者复发风险高，应密切随访。HPV病毒检测预示治疗后病变残留和复发有较高的灵敏度，是一种有效的随诊方法。对于HPV感染、TCT阴性的不满意的阴道镜患者，即使阴道镜下活检为炎症，也应高度重视，对持续感染的高危患者行LEEP术既可达到诊断目的又可达到治疗作用，防止宫颈癌前病变及癌变的漏检。

宫颈上皮内瘤变/治疗；宫颈环形电切除术/治疗应用；HPV病毒感染

宫颈癌是一种严重威胁女性生命和健康的最常见的恶性肿瘤之一，对妇女的身心健康带来极大的危害，给个人及国家带来极大的经济负担。宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，从宫颈癌前病变发展成宫颈癌，大约要10年的时间。因此，宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病。对CIN早期诊断并给予恰当的治疗可以有效的阻断CIN向浸润癌发展进程，对防治宫颈癌具有重要意义［1］。

本研究采用回顾性研究，收集经细胞学、阴道镜及阴道镜下多点活检病理组织学检查诊断为CIN患者77例，行宫颈LEEP治疗，同时参与研究的还有阴道镜检查为结果不满意或TCT正常，但是人乳头状病毒（HPV）病毒感染阳性、宫颈活检为宫颈炎症的35例患者，对其手术及术后并发症情况、手术前后病理结果及术后HPV随诊情况、术后随访的残留或复发情况进行分析，探讨LEEP治疗CIN的临床疗效及术后随访的价值，为进一步指导临床治疗提供有力的证据。

1临床资料

1.1一般资料选择2009年1月—2010年12月于妇科门诊行宫颈LEEP术患者112例，CIN患者77例，其中CINⅠ级19例、CINⅡ级53例、CINⅢ级5例，另外TCT结果正常、人乳头状病毒（HPV）感染阳性，但是阴道镜检查为不满意阴道镜、阴道镜下宫颈活检为宫颈炎伴复鳞上皮乳头瘤样增生的宫颈炎患者35例。所有患者术前均行经宫颈脱落细胞学检查、HPV DNA定量，经阴道镜下宫颈活检证实。患者年龄22～51岁，平均38.7岁，所有患者均有性伴侣、均有妊娠史，3例无分娩史，临床资料完整。排除标准:患者拒绝、免疫抑制、慢性疾病、生殖道炎症及已确诊为浸润性宫颈癌者。

1.2方法

1.2.1 CIN的初步诊断术前应用宫颈液基薄层细胞学技术、HPV DNA定量、阴道镜检查及活检进行诊断。

1.2.1.1宫颈细胞学检查采用液基薄层细胞学技术行宫颈细胞学检查，用颈管专用取样刷收集宫颈外口和颈管的脱落细胞，将收集的细胞放入盛有保存液的小瓶中，经系统程序化处理制成直径2.0 cm的薄层细胞片，95%乙醇固定，巴氏染色，观察宫颈上皮细胞中有无异型细胞。

1.2.1.2 HR-HPV检测采用第二代杂交捕获实验（hybrid captureⅡ，HCⅡ）技术检测宫颈分泌物标本中HPV DNA含量，HCⅡ采用96孔平板法，可一次检测13种高危型HPV（即HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、55、59和68型）。用专用HPV取样器，插入子宫颈外口，顺时针或逆时针转动5圈，慢慢取出取样器放入含有保存液的小瓶中，随后再送实验室检查。检查结果用所测宫颈分泌物标本的RIUs值除以阳性对照值（CO）得到的比值（RIUs/CO）来表示，RIUs表示光的测量单位，即相对光单位（relativelightunites，RIUs），CO表示阳性对照值，即溶液中HR-HPVDNA浓度在1.0 pg/mL时RlUs值。标本的RlUs/CO值）1.0为阳性，RlUs/CO值＜1定为阴性。取样前48小时内停止盆浴、性交和阴道镜检查，近期（＞3天）禁止阴道上药，取样应避开月经期，取样前常规清洁外阴。

1.2.2 LEEP对宫颈病变治疗

1.2.2.1 LEEP的指征和禁忌证手术指征:1）怀疑CIN2Ⅱ，CINⅢ。2）怀疑宫颈早期浸润性癌或原位癌。3）持续CIN1或CINⅠ患者随访不方便。4）怀疑宫颈ASCUS或有症状的宫颈外翻。手术禁忌症:急性阴道炎、宫颈炎、盆腔炎患者。

1.2.2.2术前注意事项1）手术时间:选择在月经干净后3～7 d进行，术前3 d天禁止同房。2）术前准备:需查血常规及血凝常规。3）患有内外科急性疾病患者，如发热，不宜手术。4）有内外科疾病:如心脏病要慎重选择手术。5）LEEP术前均行阴道镜检查。根据阴道镜检查结果如病变性质、大小和宫颈大小、患者年龄、对生育要求等来选择宫颈LEEP切除术方法以及电刀大小和形状。阴道镜检查及LEEP手术医师均为专业人员操作。

1.2.2.3手术操作患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈后用碘液标志移行区范围，根据病变性质和范围选择不同型号的电圈，根据阴道镜检查结果决定切除范围。原则上于宫颈12点处距碘不着色区外处进行垂直于宫颈表面进刀，旋转切除病变组织，CINⅡ、CINⅢ改用锥形电圈行锥形切除，且切除范围应超出病变组织0.8 cm，深度应达1～2 cm，再用小环形电极（直径1.0 cm）伸入颈管约0.5 cm，分前壁和后壁二次从宫颈内口向外口方向切除颈管粘膜组织，创面用球形电极电凝止血后术毕。阴道填塞碘仿纱条，于48小时后取出。切除组织标记送病理检查。本组资料切除宽度严格按照碘着色所提示的鳞柱交界外0.1～0.5 cm；锥深则因人而异，鳞柱交界随不同生理阶段而发生移动，老年妇女的鳞柱交界向宫颈管内移动，切除的锥深宜高；育龄妇女鳞柱交界外移，锥深可浅。另外，还要结合具体情况，病变主要累及宫颈表面，LEEP切除宽而浅；病变主要累及宫颈，切除范围则为窄而深的圆锥体。

1.2.2.4术后指导及并发症术后指导包括:术后口服抗生素3～5 d，1个月内禁性生活、盆浴、阴道卫生棉及阴道灌洗。患者术后阴道分泌物增多可达2～4周，术后2周左右创面脱痴期可能有少量阴道流血。可能出现的并发症有阴道出血、感染及宫颈口黏连梗阻等。

1.2.2.5术后随访及疗效评定术后随访:于术后1个月随访创面修复、阴道流血及分泌物情况，术后3、6、12个月复查宫颈修复情况、液基细胞学检查、HPV病毒检测，必要时行阴道镜检查及宫颈活检，根据结果作相应处理。疗效评定［7］:宫颈细胞学正常或阴道镜检查正常者定义为随访正常，治疗后半年内无CIN病变存在定义为治愈，半年内发现CIN病变存在的定义为病变持续存在，治疗1年后发现CIN病变者定义为复发。

1.3统计学处理采用SPSS11.0统计软件进行数据处理和统计分析。应用χ2检验。

2结果

2.1手术前后HR-HPV的感染的消退情况经统计学分析表明，宫颈LEEP术前及术后1、3、6、9个月阴道分泌物HPV阳性表达率依次下降（χ21月与术前=7.12，χ23月与1月=4.78，χ26月与3月=22.22，χ212月与6月=6.51，P均＜0.05），有显著性差异。112例患者术前及术后HPV感染情况:术前HPV阳性105例，占93.75%；术后1个月HPV阳性92例，占82.14%;术后3个月HPV阳性78例，占71.43%;术后6个月HPV阳性39例，占34.82%;术后12个月HPV阳性22例，占19.64%。检测情况发现，CINⅠ组及CINⅡ组HPV感染的阳性率也均明显下降（χ2分别为13.06、23.30，P均＜0.01），差别均有统计学意义。但是CINⅢ级患者治疗后6个月HPV感染的阳性率下降较前无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 手术前及术后6个月HR-HPV阳性表达情况（例，%）

2.2手术前HR-HPV与CIN残留或复发的关系术前HPV感染阳性组与HPV感染阴性组比较，术后病变残留率和复发率间比较均无显著性差异（P均＞0.05）。术前HPV（+）共105例，其中7例残留，3例复发。术后6个月HPV仍然持续感染阳性组较HPV感染阴性组残留和复发率均明显增高，差别有显著性（P均＜0.05），术后HPV（+）39例，残留7例，复发3例HPV（-）73例，均无残留和复发。

3讨论

宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。从宫颈癌前病变发展成宫颈癌，大约要10年的时间，如在此阶段得到及时准确的诊断和治疗，宫颈癌是可以得到有效的预防及治愈的。因此CIN的规范性诊疗及复发的早期检测是宫颈癌防治中的重要任务。

目前国内外关于HPV感染与宫颈癌发生的研究已达成普遍共识，认为HPV感染为宫颈癌前病变及宫颈癌发生的关键和必要条件［3-4］，换言之即没有HPV病毒感染就没有宫颈癌。持续的HR-HPV感染是发生CIN与宫颈癌的生物学病因［5］，CIN的形态学变化反映在宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学上，是以HPV感染为主线、以LSIL和HSIL构成的生物学谱系为特征的一组连续性病变［6］。育龄期妇女生殖道HPV病毒感染具有高感染率和高自然清除率的特点，多数研究表明宫颈HPV感染的自然清除时间大约在7～12个月，只有很少一部分为持续感染。当机体感染HPV后，病毒基因整合到宫颈上皮细胞，除呈游离状态存在于染色体外，不引起病变或只引起良性病变和低度鳞状上皮内病变（LSIL），机体免疫系统可识别感染细胞并加以清除，也可整合到染色体脆弱区，使抑癌基因p53和视网膜母细胞瘤基因（retinoblastomaprotein，pRB）失活，进而逐步发展为CIN或宫颈癌［7-8］。宫颈感染HPV后有三种临床过程:1）隐匿感染:病毒基因组呈稳定状态，无临床和形态学的感染证据，但DNA技术可显示有HPV感染。2）低危型HPV感染:HPV持续复制使鳞状上皮良性增生形成尖锐湿疣或引起LSIL。3）HR-HPV感染:HPV基因整合入宿主基因组，干扰控制增生的癌基因和抑癌基因的表达，常形成HSIL，即发展至CINⅡ～Ⅲ［9］。多数学者认为90%以上的感染可以在无任何干预的情况下自行排毒，仅有5%～10%可发展为持续感染，所以HR-HPV的持续感染与宫颈癌的发生有密切关系。在HPV病毒中，不同型别的感染其致癌能力和后果也有差异［10］。本研究组112例患者中，HR-HPV阳性者占93.75%，而阴性者仅占6.25%，其中1例LEEP治疗后病理证实为镜下早期浸润癌和1例CINⅢ患者要求行全子宫切除术者HR-HPV均阳性；在随访中发现，有病变残留或复发的10例患者术后6个月HR-HPV均阳性，说明CIN与持续HR-HPV作用密切相关。术前HR-HPV阳性率在高级别CIN中高于低级别CIN，差异有统计学意义，进一步提示HPV持续感染是发生高级别CIN的重要原因。

此外，本研究发现，宫颈LEEP术后HPV感染的阳性率较术前明显下降，差别有显著性，并且随着术后时间的延长，宫颈HPV感染的阳性率逐渐下降，差别均有统计学意义。这与国内申艳等［11］研究结果相符。后者报告LEEP治疗CIN患者436例，术后6个月时，其HR-HPV感染率明显下降，由术前88.99%下降为12.84%。这可能是由于HPV感染具有多灶性特点，LEEP一般能切除有CIN的组织，但并非把所有HPV感染的组织均切除。在大部分患者切除CIN后局部的免疫反应和炎症反应能把残余HPV清除，仅在少数患者术后有持续的HPV感染，此外还提示术后HPV清除需要一定的时间。

目前临床上关于宫颈癌机会性筛查中，TCT阴性而HPV病毒感染阳性的患者治疗存在一定的争议，缺乏统一的标准。有学者认为，育龄期妇女HPV病毒感染具有高感染率和高自然清除率的特点，单纯的HPV病毒感染而宫颈液基细胞学检查阴性的患者无需处理，另有学者认为，HPV病毒为宫颈癌发病的必要条件，特别是HPV病毒的持续感染会导致宫颈癌，有HPV病毒感染一定要及时治疗。宫颈癌前病变的早期发现及治疗后复查，早期发现复发病例对于再次治疗非常重要，选择适宜技术和技术的规范是宫颈病变筛查面临的问题，高质有效的大面积筛查是预防宫颈癌的保证，应充分引起我们的重视［5］。

综上所述，LEEP术对宫颈上皮内瘤变的治疗是一种有效且安全的方法，操作简便，患者痛苦小，术后并发症少，在治疗的同时有诊断的作用，可以发现阴道镜下多点活检未发现的严重病变，避免延误诊断和治疗。同时LEEP术后宫颈阴道分泌物中HPV病毒可逐渐消退。然而LEEP治疗术后有一定的病变残留和复发率，因此治疗后的长期随访很重要。HPV病毒检测对预示治疗后病变残留和复发有较高的灵敏度。此外，对于HPV感染、TCT阴性的不满意的阴道镜患者，即使阴道镜下活检为炎症，也应高度重视，对持续感染的高危患者行LEEP术既可起到诊断目的又可达到治疗作用，防止宫颈癌前病变及癌变的漏检。

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Analysis on Regression of HPV V irus In fection after Cervical In traep ithelial Neop lasia Operation

Guo Yanping,Huo Juan
(HezeMedicalCollege,Heze 274000,Shandong)

Ob jectiveTo detect postoperative regression of HPV virus infection.M ethodsLEEPwas performed on 77 patientsw ith CIN（including CINI 19 cases，CINII53 cases，CINIII 5 cases），35 cases of Cervicitis Patients（colposcopy as unsatisfactory colposcopy，normal TCT，HPV virus positive）treatment，analysisof preoperative cervicalbiopsy and postoperative cervical pathology compliance，after 1months of follow-up in wound repair，vaginal bleeding and discharge，after March,June，December review of cervical repair，liquid based cytology，HPV virus detection，colposcopy，cervical biopsy necessary for.Resu lts1）The cervix of the uterus LEEPbefore and after operation in January，March，June，September，vaginal secretions of the positive expression rate of HPV decreased（21months before operation and=7.12，23month and January=4.78，26month and March=22.22，212 month and June=6.51，all P＜0.05）.The differenceswere statistically significantmeaning of.2）Preoperative HPV infection group and the infection of HPV negative group.Postoperative neuropathy residual rate and recurrence rate between thewasno significantdifference（P all＞0.05），but after June HPV continued infection group than the HPV group w ithout infection residue and recurrence ratewere increased.Therewasa significantdifference in sex（P＜0.05）.ConclusionThe therapy of LEEPCIN isa safe and effectivemethod in the treatmentof at the same time，notonly can clarify the diagnosis，butalso conducive to HR-HPV infection clearance.But LEEP therapy has certain lesions of residual and recurrent rate.Postoperative recurrence in patientsw ith persisting positive HPV high risk，should be followed up closely.Detection of HPV virus thatafter treatmentof residualand recurrent lesionsw ith high sensitivity，isan effective diagnosismethod.For HPV infection，TCT negative unsatisfactory colposcopy w ith biopsy under colposcopy，even for inflammation，should also attach，on persistent infection of high risk patients undergoing LEEP operation to be used for diagnostic purposesand can achieve therapeutic effect，preventcervicalprecancerous lesionsand cancerdetection。

cervical intraepithelialneoplasia/therapy;loop electrosurgicalexcision/therapeutic use；HPV virus infection

R737.33;R373.9

：A

：1008-4118（2013）01-0004-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.02

2012-12-07