TACE胆囊动脉误栓导致房室交界性心律原因分析

潘小平

(内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院介入科，包头市 014030)

经导管肝动脉灌注化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前治疗原发性肝癌的主要方法之一，疗效肯定。但如果病例选择不当或者术后处理不及时，可发生严重的并发症，甚至死亡，其中包括上消化道出血、肝衰竭、肝癌破裂、肾衰竭、胆囊动脉栓塞、急性胰腺炎等。我院在TACE术中发生胆囊动脉误栓1例，报告如下。

1 病历简介

患者，男，58岁，因“右上腹胀痛伴周身乏力半月”入院。1995年体检时发现乙型肝炎，间断感觉右上腹不适，无规律性，一直未引起重视，并无规律性治疗。半月前感觉右上腹不适症状加重，胀痛明显，伴全身乏力、纳差，来我院就诊，行腹部超声提示:肝弥漫性病变，肝脏占位性质待定，脾大，收入院。自发病以来病人无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短，无恶心呕吐，无呕血黑便，无尿频尿急，无明显消瘦史。查体:患者生命体征平稳，全身无黄染，心脏未闻及杂音。腹部平软，未见静脉曲张，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下未触及，脾位于左侧肋下2指，质软。双下肢无浮肿。辅助检查:CT示肝硬化合并肝右叶肝癌。乙肝表面抗原阳性，乙肝表面核心抗体阳性;AFP 371 ng/mL，GGT 188 U/L，ALP 156 U/L，ALT 84 U/L。心电图未见异常，胸片未见异常。诊断为原发性肝癌，肝炎后肝硬化，脾大。入院4 d行肝动脉造影、肝动脉灌注化疗栓塞术。手术过程:穿刺右侧股动脉成功后，将导管插入腹腔动脉造影，见肝右动脉轻度增宽，走形迂曲，毛细血管紊乱，实质期可见5 cm×7 cm大小团块状肿瘤染色，遂超选择肝右动脉后，注入表阿霉素40 mg、丝裂霉素10 mg、卡铂400 mg。在行肿瘤动脉栓塞注入超液化碘化油8 mL时，患者感到右上腹疼痛明显加剧，遂心电监护提示患者出现房室交界性心律42次/min，进而患者呼之不应。立即停止操作，给予病人阿托品0.5 mg，密切观察。约2 min后，患者心率提升至90次/min，意识逐渐恢复。行心电图检查未见异常表现，终止介入手术，拔管后压迫止血，加压包扎后平安返回病房。术后行超声检查未见胆囊异常，心电图亦未见异常，5 d后患者平安出院。

2 讨论

胆囊动脉误栓导致的临床表现多为突然缺血所致的剧烈右上腹痛伴恶心、呕吐等反应，其后有持续较长时间的右上腹疼痛，可以出现一周左右的低热和中性粒细胞比率增高。上述病例在介入操作过程中，出现右上腹剧痛的同时立即出现心律改变，考虑为胆囊动脉误栓后，病人迷走神经张力陡然增高，而出现胆心反射引起的房室交界区性心律，因发现及时，处理得当，未发生严重后果。

TACE术导致胆囊动脉栓塞的原因大多数是导管在选择肿瘤供血动脉时，不能超选择插入肿瘤供血动脉，于肝总动脉或者肝固有动脉注射栓塞剂而导致异位栓塞的结果。其次虽然已经超选择插入肿瘤供血动脉内，但因注入栓塞剂时压力过大和速度过快，或者已经至密栓塞后栓塞剂反流导致异位栓塞。还有术前胆囊动脉扩张，栓塞过程中栓塞剂也容易进入，导致胆囊动脉的异位栓塞［1］。

胆囊动脉栓塞后立即发生的剧烈右上腹疼痛，过去对此类并发症的判断主要是术后病人临床症状、体征和B超检查结果。此患者在术中通过X线平片已明确诊断。TACE术后即使出现严重的胆囊炎症状，也极少出现胆囊梗死后穿孔或明显腹膜炎。这可能是进入胆囊动脉的碘化油随着血流的冲刷短时间内被清除，也可能因为胆囊附着于肝脏，不会让胆囊完全丧失动脉血供［2］。但胆囊和胆管壁的一般内脏感觉传入纤维和迷走神经密集分布，当胆囊或胆管受到牵拉、缺血等刺激时，神经冲动可以通过以下途径传导:①胆囊－脊髓－脑－心脏途径;②胆囊－脊髓－心脏途径;③迷走－脑－迷走途径引起胆心反射［3］导致心律减慢、血压下降甚至发生心脏骤停。同时胆囊及胆管壁内神经末梢分泌肾上腺素能、胆碱能及血管活性肽(VIP)、生长抑素(SST)等血管活性物质，这些物质的释放对血流动力学和心脏都产生影响［4］。

胆囊动脉栓塞后导致迷走神经张力增高，机体为了防止心脏心室停顿而产生生理性保护，而出现房室交界区性心律。此时心电图正常下传QRS波群，频率为35～45次/min。可有逆行P波或存在独立的心房活动，从而形成房室分离。患者进一步出现心、脑血管供血不足的表现。治疗时首先要解除迷走神经张力，并给予阿托品等药物提高心率以缓解心脑等重要脏器的供血，必要时可以考虑安装临时起搏器。

TACE术治疗肝癌发生胆囊动脉误栓的几率较高。杨秀兰等［5］报告急性胆囊炎发生率为2.0%，但造成严重后果很少。尽管如此，积极预防并发症的发生必不可少。我们在行TACE术时要尽可能超选择插入肿瘤供血动脉内，并将导管头跨越胆囊动脉开口;注射栓塞剂时应在X射线引导下缓慢进行;要及时处理已经发生胆囊栓塞后的并发症;术后使用抗生素和吲哚美辛栓剂可减轻胆囊炎症状。

［1］ 沈利明，金一琦，呼闯营.肝动脉栓塞术后胆囊炎的发生及其相关因素分析［J］.临床内科杂志，2000，17(6):349－350.

［2］ 郑锦锋，孙枫林，余小舫，等.肝动脉碘油化疗栓塞术与胆囊缺血性病损［J］.临床外科杂志，1998，6(5):270－271.

［3］ 于 频.系统解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:307，332，369.

［4］ 秦 玲，王立波，谷 兰.胆心综合征发生机制的研究进展［J］.临床肝胆病杂志，2002，18(4):197.

［5］ 杨秀兰，杨继金，田建明，等.肝动脉化疗栓塞术中胆囊动脉及胆囊显影意义［J］.介入放射学杂志，2008，7(4):252－254.