输尿管镜致输尿管长段撕脱的应对措施和文献复习

毕革文 覃智标 黄瑞旭 赵书晓 黄 新

(广西中医药大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530022)

输尿管镜已成为泌尿外科最重要的武器之一。输尿管镜操作过程中时有并发症，特别是输尿管撕脱是输尿管镜操作过程中较为少见但最严重的并发症之一，其直接后果就是导致长段输尿管缺损，出现长段输尿管缺失无法修复导致的丢肾甚至危及生命。以下就我院成功处置一例因输尿管镜导致的输尿管长段撕脱，采用肾脏游离下降术+膀胱瓣代输尿管术治疗长段输尿管缺损的临床资料进行总结，并对文献进行分析综述，希望能为临床工作提供借鉴和指导。

1 资料与方法

1．1 一般资料 患者女性，40岁，因反复腰腹痛3年，加重1周，于2009年9月10日入院。既往有右输尿管上段结石病史2年，曾行体外震波碎石3次。入院时查右肾区压痛、叩击痛，沿输尿管走向无压痛。彩色超声报告:右肾集合系统分离2．7 cm，右输尿管上段结石，结石大小约0．9 cm×0．7 cm;静脉尿路造影报告提示:右输尿管上段结石并右肾积水。手术指征明确，无手术禁忌证，于入院后第3天在双管硬外麻下行右输尿管镜检术。术中采用狼牌F8．0输尿管镜，严格按照输尿管操作规定进行操作。术中可见结石位于输尿管上段，周围有肉芽组织包裹，大小与超声检查基本相当。采用气压弹道将结石击碎后留置双J管后缓慢旋转退镜。退镜后发现输尿管镜身有长段输尿管撕脱，长约15 cm。

1．2 手术方法 经与患者及家属协商同意，改全麻下行剖腹探查术，取腹正中切口，进入腹腔后沿升结肠旁沟打开壁腹膜，暴露右后腹腔，术中探查可知，右输尿管近端断点位于肾下极下方约3 cm处，远端断点在膀胱壁段。整个输尿管缺损长约15 cm。科室术中会诊讨论，决定采取右肾游离下降术+膀胱瓣代输尿管术。第一步首先对右肾进行常规游离，注意保护输尿管内侧血管网，使其下降4 cm左右，即输尿管近端下降到约第4腰椎水平。第二步行膀胱注水试验，了解膀胱容量，并将膀胱右侧顶壁向右上方输尿管行走方向牵拉上提，可使膀胱顶固定在骶髂关节附近，固定宽度约5 cm，充分防止其回缩。第三步再充盈膀胱，观察膀胱变形后膀胱体积，以膀胱有顶部固定宽度为基地宽度，按膀胱瓣取材长度与基地宽度3∶1裁取膀胱瓣。裁剪前用皮钳钳夹所要裁取的膀胱瓣，再行膀胱注水容量实验，保持膀胱容量不低于250 mL，然后裁取所需要膀胱瓣长度。第四步将裁取膀胱肌瓣成管向上翻转并固定在腰大肌上。输尿管远端乳头成形，从肌瓣上端黏膜下成隧道潜行一段距离，约2～3 cm，留置6Fr双J管做支撑，肌瓣卷管成形。第五步关闭膀胱黏膜层及膀胱壁肌层并加固，留置三腔导尿管，关闭腹腔术毕。

2 结果

将患侧肾脏游离后下降4 cm左右，再将膀胱向患侧上提固定后斜取膀胱瓣可从容修复长约15 cm输尿管缺损。术后4～5 d拔除后腹腔引流管，术后1个月拔除输尿管支架管。复查右肾积水消失，电解质、尿素氮、血肌酐较术前无明显变化，术后半年有尿频现象，术后1年复查静脉尿路造影显示肾脏显影良好，未发现肾功能损害现象，膀胱容量与术前比较无明显变化，尿频现象消失，电解质、尿素氮、血肌酐较术前无变化。

3 讨论

随着输尿管镜在泌尿外科领域的应用范围不断扩大，已广泛应用于上尿路结石、肿瘤、狭窄等多种疾病的治疗，而大量地应用将不可避免地出现一些并发症，常见的主要有输尿管黏膜下损伤形成假道、输尿管穿孔、输尿管撕裂或黏膜撕脱、输尿管离断或全长拖出，其发生率约为3% ～6．7%［1］，特别是输尿管长段撕脱是输尿管镜操作过程中较为少见但最严重的并发症，发生率约为0．3%［2］。若无法修复将导致丢肾甚至危及生命。其常见原因有:①输尿管管腔细小，输尿管镜相对较粗，强行进入，在拔出输尿管镜时，造成输尿管离断或全长拖出［3］。②术中麻醉不完全或输尿管出现痉挛、收缩、狭窄等使输尿管完全“抱死”输尿管镜，此时强行进境、退镜，导致输尿管断裂、撕脱［4］。③输尿管本身病变如输尿管炎症、肉芽、水肿、肿瘤致使输尿管壁弹性消失，组织变脆容易导致输尿管并发症。④术者操作经验不足，主要表现在手感较差、管腔辨别不清、术中使用水压过大、手术操作时间过长等引起输尿管水肿，管壁变薄，组织变脆。⑤操作不顺时强行进出镜。

输尿管镜至输尿管长段撕脱的处理是临床上较为棘手的问题，术中应对的主要措施有:①肾脏游离下降术+膀胱瓣代输尿管术，其优点是肾脏游离下降可获得相当4 cm输尿管长度，膀胱通过悬吊，再取肌瓣基本上能够修复绝大多数甚至是全段输尿管缺损。肌瓣卷管利用自体泌尿组织，在相当于输尿管正常走形位置成形管状通道替代缺损的输尿管，从解剖位置和组织相容性都较为合理。另膀胱肌瓣成管后，保留了膀胱肌层的收缩功能，在起到控反流的前提下，还与输尿管的蠕动有生理上的同源性［5］。缺点是:膀胱容量发生改变，病人容易出现尿频现象，存在一定程度反流现象。若为中下段输尿管缺损采取单纯膀胱肌瓣代输尿管即可修复长段输尿管缺损。②回肠代输尿管，其优点是可进行输尿管全段替代，缺点是肠管内高压，肠管自身的分泌和吸收功能，以及手术对肠道的骚扰，术后可能带来泌尿系逆行感染、水电解质紊乱、酸碱失衡和肠道粘连梗阻等一系列并发症［6］，因此较长时间来人们对回肠替代输尿管的认识仍不一致［7，8］。③自体肾移植。优点是能够恢复正常的肾功能和尿路连续性，基本不用考虑尿液返流等问题，有报道称自体肾移植在长段输尿管缺损的情况下是一种较好的治疗选择［9］;缺点是手术复杂，需要有一定的肾移植基础，对于基层医院有一定难度。另有一些并发症如急性化脓性肾盂肾炎、输尿管坏死、肾动脉瘤破裂等常被迫切除移植肾［10］，临床运用需慎重。

本院出现1例输尿管镜导致输尿管撕脱缺损长达15 cm，术中采取肾脏游离下降术+膀胱瓣代输尿管术成功给予修复。术后复查肾积水消失，肾功能、电解质都与术前无差别。患者唯一不适是术后半年内有尿频，术后1年膀胱容量恢复，尿频消失。

复习国内近5年文献报道，肖宁等［11］利用膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管中下段长段损伤17例，输尿管缺损8～13 cm，平均9．7 cm，全部患者术后4周在膀胱镜下顺利拔除双J管。13例随访3月～1年，7例B超肾积水消失，4例仅有轻度肾积水，2例分别为中度和重度肾积水并输尿管扩张。

孙丹宁等［4］采用膀胱肌瓣管Ⅰ期重建输尿管镜术导致的长段输尿管缺损，长段缺损的输尿管4例，3例取得了满意疗效，输尿管断端至肾盂出口长度为5～10 cm。缺损段最长的1例病人拔管后发热、腰痛，B超提示后腹膜间隙有积液，开放手术探查发现吻合口缺血坏死，行患侧肾切除术。其余随访1年静脉肾盂造影检查了解有无膀胱输尿管反流等情况。

阮远等［5］报道10例利用膀胱肌瓣在长段输尿管缺损中应用，平均修复缺损长度8．4 cm，术后获随访4年，所有患者上尿路积水情况明显减轻，3例存在手术侧轻度输尿管膀胱反流，2例出现输尿管与肌瓣管连接处狭窄，再次留置8 Fr双J管8周后恢复。长期疗效满意。

罗茂华等［12］报道21例利用膀胱肌瓣修复输尿管长段缺损，其中输尿管缺损段长度小于5 cm者3例，缺损段长度为5～8 cm者16例，缺损段长度大于8 cm者2例。成形后的肌瓣管长度为 6．3～11．5 cm，平均8．2 cm。随访1年，术后19例患侧上尿路引流通畅，肾盂积水明显减轻;2例输尿管膀胱肌瓣吻合口狭窄，经行输尿管球囊扩张后好转。随访2年行经尿道膀胱造影检查，2例提示存在轻度反流。

归纳上述应用肾脏游离下降术+膀胱瓣代输尿管术或单纯应用膀胱瓣代输尿管术重建长段输尿管缺损成功的要点在于:①充分游离下降患侧肾脏，可缩短输尿管断端到膀胱的距离约4 cm。②膀胱注水，观察膀胱体积，判断所能裁取最长膀胱肌瓣。③上提膀胱并固定在腰大肌上。④膀胱肌瓣长度与基底部之比为2∶1或3∶1。并在裁剪前用皮钳夹住需裁取部分，重新膀胱注水，保证膀胱容量不低于250 mL。

综上所述，肾脏游离下降术+膀胱瓣代输尿管手术完全能够修复长段输尿管缺损，恢复输尿管的连续性，保存患侧肾功能。该术式是一个安全、有效、值得推广应用的好方法。

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