腹腔镜在诊断不明确的急腹症中的应用

张 健 鲁守琳 张宏中 孙成宏

(山东省莒南县人民医院，莒南县 276600)

急腹症需早期诊断，及时处理，其以急性腹痛为突出表现，具有发病急、进展快、变化多等特点，临床上多可根据病史体征、辅助检查等无创检查手段确诊，但仍有部分急腹症术前明确诊断不明确。盲目观察、保守治疗可能延误某些疾病的最佳手术时间，增加并发症及死亡率。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜探查术的价值日益受到重视，其适应证不断扩大。现将我院2008年10月至2012年07月间，术前诊断不明但有手术指征的56例患者行腹腔镜探查诊疗的体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组56例患者中男34例，女22例，15～75岁，平均(45．6±5．9)岁。发病到入院时间5 h至5 d，平均(18±7．2)h，有明确腹部外伤史12例。均有全腹或局限性腹痛，B超或CT检查示腹腔内积液。选择入腹腔镜诊疗组患者具备以下几个条件:①血流动力学相对稳定，无出血性休克或创伤性休克;②具有局部或弥漫性腹膜炎体征，具备剖腹探查手术指征;③无明显全身严重疾患，如出血性疾病、心血管疾病等不耐受手术者;④无全身麻醉禁忌证。

1．2 手术方法 术前常规留置胃管、尿管。采用气管插管全身麻醉。入组病例全部选择脐部穿刺建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，穿刺10 mm trocar，置入腹腔镜探查。腹腔镜手术探查按以下列原则进行:首先探查实性脏器，再探查空腔脏器观察全腹腔。然后依据探查病灶及拟行手术方式置入第2～3个操作孔。如果病灶发现困难，则根据腹腔积液性状:如为血性腹腔积液，先选择剑突下置入操作孔;如为脓性，选择麦氏点。先将积液吸净，充分暴露术野，根据探查结果行相应治疗。如果为肝脾破裂，出血量较多，暴露困难的患者应及时中转开腹。

2 结果

56例全部完成诊疗，46例腹腔镜下完成治疗。完成腹腔镜手术:脾破裂3例，行腹腔镜切除;肝破裂2例，予以腹腔镜肝破裂修补;急性坏疽性胆囊炎4例，行腹腔镜胆囊切除;2例急性胰腺炎，在腹腔镜下给予打开胰腺被膜，放置冲洗、引流;胃十二指肠穿孔行腹腔镜穿孔修补术7例;急性阑尾炎，行腹腔镜阑尾切除10例;小肠系膜血肿行腹腔镜肠系膜修补术6例，粘连性肠梗阻行腹腔镜下粘连松解术6例;黄体囊肿破裂3例，宫外孕4例，请妇科会诊，予以腹腔镜病灶切除、卵巢、输卵管修补;急性盆腔炎3例，给予保守治疗。2例脾破裂，1例中转开放手术，1例予以保守治疗;1例胃穿孔，考虑癌肿穿孔，腹腔尚干净，转开放手术，行胃大部切除;2例阑尾周围脓肿，腹腔镜下无法分离，转开放手术;1例术前考虑为阑尾炎，术中未探查异常，予以保守治疗，术后诊断为过敏性紫癜。平均住院时间(5．2±1．8)d，无 1例出现并发症或死亡。1例腹腔镜下胃穿孔修补术者，术后随访1月，行胃镜检查，病理检查示胃溃疡、早期癌，行开放胃癌根治术。其余患者术后随访1～2个月均无明显异常症状。

3 讨论

随着腹腔镜技术在我国的蓬勃发展，其诊疗结合的技术优越性不断体现。腹腔镜技术使急腹症的早期诊断与治疗一体化［1］。近年来，随着腹腔镜技术水平的提高，其在我院择期手术得到广泛应用，同时在急腹症的诊疗中也发挥重要作用。结合临床应用经验，我们认为腹腔镜技术能使患者能得到及时、合理、有效的治疗，其诊疗适应证和手术范围不断扩大。

3．1 腹腔镜在急腹症中应用指征 急腹症具有发病急、进展快、变化多等特点。因此，对于腹腔镜的应用应严格掌握探查指征，提高探查的准确率。腹腔镜的应用范围包括:①各类原因不明腹水;②明显的腹膜炎体征的，需外科手术干预的;③复杂的腹腔脏器闭合性损伤，有剖腹探查指征的。

随着腹腔镜操作的不断进步，麻醉水平不断提升，其适应证得以放宽。我们认为除严重心肺脑疾病、血液疾病、多发脏器损伤以及生命体征不稳定的为腹腔镜探查绝对禁忌证外，原则上具有剖腹探查指征的急腹症均可行腹腔镜探查及治疗。对于肥胖，有慢性疾病，如糖尿病、长期口服激素患者、儿童、老年人、育龄妇女等尤为首选［2］。

3．2 腹腔镜在急腹症中优势与局限性 腹腔镜视野清晰，可探查到腹腔内大多数脏器，如2/3肝脏表面、脾、部分胰腺、腹膜、绝大多数空腔脏器。其能有效发现微小结节、转移性病灶以及腹腔内的粘连性、炎症性改变及出血性病变。其诊疗优势表现为:①了解病灶的分布及病情的进展程度，从而确定进一步的治疗方案，指导术式及准确、合理的剖腹手术切口的选择;②创伤小、恢复快;③有效地提高诊断准确率，减少误诊、漏诊，避免不必要的剖腹探查［3］;④术后出现切口感染、肠梗阻等并发症明显减少，胃肠道恢复快［4］。随着腹腔镜技术的发展，腹腔内多数治疗可在腹腔镜下进行，如阑尾切除、脓肿切开引流、穿孔修补、粘连松解、实性脏器的破裂修补等。

但腹腔镜在急腹症诊疗中亦有其局限性:①只能看到脏器的外观改变，对于实质内病变、肠壁或腹膜后病变难以确诊;②缺乏经验性“手感”，容易漏诊脏器内部疾病;③对出血性急症有潜在危险性。因此，在诊疗过程中不可过分扩大腹腔镜的手术适应证，严格把握中转开腹的手术指征和时机［5］。

3．3 腹腔镜在急腹症应用注意事项 腹腔镜诊疗操作是微创手术，但潜在的并发症不应忽视，因此，应严格掌握手术适应证，不应把微创作为放宽手术指征。我们认为尽可能充分的术前准备，尽可能完善相关检查，有利于指导腹腔镜探查方向，提高诊疗准确率。术前应充分考虑手术难度，如出血、不明原因的肠梗阻等疾病，时刻有开放手术准备。我们认为术中探查应注意以下几点:①气腹首选盲穿，尽可能不采用开放方式建立气腹。如果为肠梗阻，腹腔间隙较为狭小，盲穿不能建立很好的气腹，也可以考虑采用开放建立气腹［6］;②观察通道选择以脐部为主，可以全面发现腹腔内病变;③探查原则以先探查实性脏器，如肝脾等，再探查空腔脏器，按胃、小肠、结肠的顺序观察全腹腔;④还可以根据腹腔积液性状探查，如为血性腹腔积液，先探查上腹部，再下腹部，后盆腔;如为脓性，先将积液吸净，充分暴露术野，先探查胃肠道，再探查实性脏器，根据探查结果行相应治疗;⑤根据术者的技术水平及患者的具体情况，严格把握中转开腹的手术指征和时机。普外科急腹症因其特殊的疾病发展不确定性，在腹腔镜诊疗过程中，我们认为腹腔镜手术以“诊断为主，治疗为辅”的原则是手术成功的第一要点。

总之，在急腹症应用中，腹腔镜技术在疾病或者伤情的诊断及治疗中具有独特的优势。其具安全性高、准确率高、并发症少的特点，值得在诊断不明确的急腹症的诊治中推广应用。

［1］ 王玉祥，李应红，许 兴，等．基层医院腹腔镜技术在急腹症中的应用［J］．中国微创外科杂志，2012，12(3):286－288．

［2］ 胡三元，刘 南．腹腔镜在急腹症中的应用［J］．临床外科杂志，2011，19(1):12 －13．

［3］ 胡明秋，希 宋，姜成义，等．急诊腹腔镜探查术的临床应用［J］．中华普通外科杂志，2000，15(7):43．

［4］ 胡敏超，余健雄，司徒升，等．腹腔镜与开腹手术治疗上消化道溃疡穿孔的对照研究［J］．腹腔镜外科杂志，2008，13(3):213 －214．

［5］ Iannelli A，Fabiani P，Karimdjee B，et al．Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries［J］．JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(3):189 －191．

［6］ 丁建忠，陈昌荣，李 强．腹腔镜在急腹症中的应用［J］．中国微创外科杂志，2006，6(3):186 －189．