PPH联合外痔切除术治疗混合痔中并发症的出现原因及对策

潘茂华

(广西上林县人民医院，上林县 530500)

痔上黏膜环切术(PPH术)是由意大利学者Longo于1998年根据肛垫理论［1］发明的一种借助吻合器对痔疮实施微创治疗的手术疗法［2］，主要用于治疗环状脱垂的Ⅲ～Ⅳ度内痔和以内痔为主的混合痔。自2000年在国内应用以来，由于其术后疼痛轻，恢复快，其疗效得到了公认。但也出现了一些并发症，如术后混合痔的外痔回缩不良、肛乳头肥大、术后大出血、复发等。有系统评价［3］表明PPH术后患者远期复发风险高于传统手术，再次脱出和再次手术的可能亦高于传统手术。实践中我们发现PPH术对内痔或伴有外痔程度较轻的患者疗效较好，而对于混合痔伴有严重外痔如环状混合痔PPH术效果往往不理想。这些残留的外痔往往又成为痔病复发的重要因素。对于外痔明显的混合痔患者，我们通常采用PPH联合外痔切除术的方法治疗，有效地减少了单纯PPH术治疗混合痔出现的外痔回缩不良或外痔残留现象的发生，降低了复发率，取得了较为满意的疗效。但也碰到到了一些问题，如术中大出血、术后肛门疼痛、术后肛门水肿、肛门狭窄、肛乳头肥大以及术后吻合口溃疡、大便频数等并发症。我们收集和整理近年来接受PPH联合外痔切除术治疗的混合痔患者的资料，对并发症发生的原因进行分析，并提出相应对策，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象均为2008年至2011年在我院接受PPH联合外痔切除术且资料完整的179例混合痔患者，均符合2000年4月中华医学会外科学分会肛肠外科学组讨论制定的《痔诊治暂行标准》［4］中混合痔的描述，且内痔为Ⅲ期或Ⅳ期。其中男98例，女81例，年龄20～81岁，平均(41.2±17.26)岁，病程2～35年，Ⅲ期混合痔116例，Ⅳ期混合痔63例，合并肛窦炎者45例，合并血栓性外痔者35例，混合痔脱出合并嵌顿、水肿、感染者34例。接受过内痔硬化剂注射疗法者35例，其中2处切口者46例，3～4处切口者43例。

1.2 器械 采用无锡博康医疗器械有限公司生产的GHY系列肛肠吻合器(型号GHY-34和GHY-32)配套器械，包括圆形痔吻合器、环形肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前常规先将脱垂的痔核手法回纳复位。对于混合痔嵌顿患者采用金玄痔科熏洗散(马应龙药业)熏洗坐浴、口服地奥司明片消肿处理，积极做好术前准备。排除手术禁忌证，手术前常规禁食，术前晚口服聚乙二醇四千散洗肠道。

1.3.2 手术方法 麻醉方式均采用硬膜外麻醉，取截石位。麻醉成功后，肛周常规消毒铺巾，肛门肠腔内用络合碘消毒，肛门扩肛3～4横指后，PPH手术按规范操作［2］。女性患者在击发前常规阴道检查，确保阴道壁未被拉入吻合内。保持吻合器闭合60 s以上后，逆时针旋转一圈松开吻合器并退出，观察吻合器内切除组织是否完整，有无吻合口出血。若有渗血或搏动性出血点应给用3/0可吸收缝线“8”字缝扎止血，但缝扎不可贯穿吻合口。再次观察切口无出血后，置明胶海绵。取出丝线固定的扩张器后，观察混合痔外痔部分回缩情况和血栓性外痔分布情况，在同时位齿线下行放射状梭形切口，潜行剥离外痔曲张之静脉团或血栓外痔组织至齿线上0.5 cm处，用7#丝线在同时位分离出来的曲张静脉团或血栓性外痔组织，基底部缝扎，距线结0.5 cm处剪除分离出来的外痔组织，修正创缘对合整齐，再次检查PPH吻合口和外痔切口无活动性出血后，肛内放置肛泰太宁栓一枚，无菌纱布包扎肛门伤口，术毕。术后视情况给予插尿管。

1.3.3 术后处置 术后去枕平卧6 h后，给予全流质饮食，次日视情况考虑拔除尿管。术后给予抗炎止血处理3 d，口服地奥司明片，金玄痔科熏洗散熏洗坐浴对症处理，观察患者能够自行解两次大便后，无出血即予出院。

2 结果

术中吻合口出血78例(43.57%)，术后早期出血5 例(10.2%)，晚期出血 6 例(3.35%)，术后均有不同程度疼痛，肛门疼痛难以忍受15例(8.37%)，术后肛门坠胀感165 例(92.17%)，切口水肿 10 例(5.58%)，腹痛17例(9.49%)，吻合口感染9例(5.02%)，术后3个月吻合口狭窄 3例(1.67%)，吻合口溃疡 7例(3.91%)，肛周赘皮外痔残留 5 例(2.79%)，术后半年大便频数(每日解大便3次以上)10例(5.58%)，复发2例(1.11%)，无直肠阴道瘘发生。本组病例中术后常规给患者插尿管，次日给予拔除，术后尿潴留现象未给予观察。平均住院(4.2 ±3.1)d。

3 讨论

3.1 出血 我院痔上黏膜环切术(PPH)联合外痔切除术治疗混合痔时，术中出血78例，术后出血11例，其中早期出血5例(指术后24 h内)，晚期出血(术后2～15 h内)6例。术中出血主要表现在吻合口渗血，搏动性出血，吻合口撕裂出血，其主要原因为［5］:①荷包缝合时深度过浅，未达黏膜下层，牵拉进来的组织少，吻合时易出现黏膜撕裂及血肿，吻合组织较薄或漏吻，不能完整吻合;②荷包缝合时位置过低，损伤到肛垫，由于肛垫内血管丰富，易致术中及术后出血;③吻合器击发时用力不足未完全切割闭合痔上黏膜，移出吻合器过程中易过度牵拉，导致吻合口撕裂而引起大出血;④操作吻合器时动作不规范、粗暴，主要是在旋紧吻合器时红色指示针到达安全区绿色标志过程中，吻合器左右摆动，造成吻合口撕裂大出血;⑤在切除外痔时过度牵拉所致吻合口撕裂出血;⑥Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者齿线上黏膜下曲张静脉丰富，作荷包时反复进针极易形成黏膜下血肿，吻合后创缘出血。因此术中需仔细检查吻合口，如有渗血、搏动性出血可采用3-0可吸收缝线行“8”字缝扎止血，不主张采用电凝止血;如系吻合口撕裂导致出血，不论吻合口是全部裂开还是部分裂开，需立即恢复手术原状态，实施吻合口加固缝合。

3.2 术后肛门疼痛 术后均有不同程度肛门疼痛或灼热感，疼痛发生于术后3 h至1周。肛门疼痛难忍者有15例(8.37%)，经过肌注曲马多注射可以缓解。术后疼痛原因有如下几点:①吻合口过低，累及齿状线;②吻合过深，部分肛门内括约肌被切割;③扩肛过度，部分肛门内括约肌撕裂或肛门皮肤损伤;④外痔切除时对肛门的损伤，切缘不规则，皮下静脉团剥离不完整，切缘水肿明显;⑤吻合钉外露;⑥吻合口感染等。对策:吻合口尽可能在齿状线上2～3 cm，吻合在黏膜下层，肌层尽量不要伤及;扩肛时注意动作轻柔，不要过度扩肛;处理外痔时，做放射状梭形切口，皮缘尽量少提拉，少钳夹;皮下静脉团要完整剥离，可有效地减少术后皮下水肿的发生，减少疼痛;术后可以用太宁栓塞肛;保护肛门直肠黏膜，减少吻合口感染，可以使术后疼痛减轻。

3.3 术后肛门坠胀感 本组患者中大部分术后有不同程度肛门坠胀感觉，考虑术后切口刺激所致，给予用金玄痔科熏洗散熏洗坐浴和太宁栓塞肛后症状可缓解。

3.4 术后吻合口和外痔切口水肿 究其原因，主要由PPH术后肛管周围淋巴结和静脉回流受阻，手术切口炎症所致。对策:手术前嘱患者解大便一次，使患者术中直肠腔内尽量无粪水残留，从而避免吻合口污染，术中要用络合碘充分消毒肛管直肠腔;外痔部分切口要放射状梭形切口，将切口对合整齐，尽量少提拉、钳夹皮肤和黏膜;皮下静脉团要完整剥离，血栓一定要清除干净，减少切缘渗出，可有效地减少术后皮下水肿的发生。

3.5 术后腹痛 多为牵拉样疼痛，主要是因为PPH术吻合后直肠壁受牵拉引起的腹膜牵拉反射引起，给予盐酸曲马多注射后，症状大多可缓解。

3.6 术后吻合口感染及肛门吻合口狭窄的发生 可能原因是术前肠道准备不充分，导致术后吻合口感染;吻合订脱落不全，长期局部刺激，导致瘢痕增生。对策:术前充分肠道准备，术后合理、有效、足量使用抗生素，适当坐浴熏洗，定期复查。

3.7 术后肛周赘皮外痔残留 单纯PPH手术治疗混合痔后，可能出现残留皮赘过多或部分痔核脱出肛门外，这将极大地降低手术的治疗效果和患者满意度。而PPH术联合外痔切除术虽能有效地防止单纯用PPH术治疗混合痔、外痔回缩不良及肛门皮赘残留现象，但如果不严格掌握PPH术联合外痔切除术治疗混合痔的手术技巧和不注重术后换药要领，同样也会有肛门皮赘残留、肛门外观不整现象发生。同时，在切除外痔部分时必需切口呈梭状放射状切口，根据肛门外观情况留有皮瓣，创缘对合整齐，换药要按时认真，防止切口感染和水肿，而局部对合不良导致皮瓣残留将影响愈后肛门平整美观效果。

3.8 术后大便频数 本组患者中有15例半年后因大便频数，来门诊肛检时发现患者术后吻合口处吻合钉脱落不全，吻合钉外露，并可见可吸收缝线缝扎吻合钉未脱落，长期刺激肛门口吻合口形成溃疡。给予拆除吻合口缝线和吻合钉，抗炎对症处理后，症状消失。对策:在进行吻合口“8”字缝扎止血时，不主张跨吻合口缝扎，吻合口渗血时不主张电凝止血，防止吻合口钉外露，影响吻合钉脱落，影响吻合口愈合，甚至吻合口溃疡形成，避免刺激肛门口排便中枢，使患者有便意感，排便频数。

3.9 术后复发 本组有3例患者均在3年后复发。患者术后长期大便秘结、干燥，可能是造成复发的主要原因。术后及时给予患者健康教育，引导患者养成良好的饮食和排便习惯，减少术后复发。

PPH的出现迎合了微创时代的需求，获得了较大的成功，然而也存在不足之处。联合外痔切除术治疗混合痔有效地解决了单纯PPH术后混合痔外痔回缩不良的弊病，且减少了复发率，一定程度上扩大了PPH术的适应证，但如果不严格掌握手术适应证、禁忌证、手术方法及技巧，仍有可能会造成许多并发症的发生。

［1］ Thomson WHF.The nature of haemorrhoids.British Journal of Surgery，1975，62(7):542 －552.

［2］ Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new producedure［M］.Rome，Italy:Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998:777 －784.

［3］ Lumb KJ，Colquhoun PH，Malthaner R，et al.Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2006，(4):No:CD005393.

［4］ 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准［J］.中华外科杂志，2003，41(9):699.

［5］ 莫春连，卢永刚.PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔60 例［J］.广西医学，2011，33(11):1484－1485.