急性严重创伤患者应激性血糖升高的分析及护理研究

2013-03-19张玉英田建淑陈桂兰

卫生职业教育 2013年12期

张玉英，田建淑，王瑛，陈桂兰

（兰州大学第二医院，甘肃兰州 730030）

急性突发创伤对于机体来说无疑是一项严重打击，而急性创伤后的创伤、疼痛、失血、手术前后的精神紧张以及麻醉等一系列重大刺激因素，均可加重机体的应激反应，使机体生理代偿及应激调节机制降低，因而常会引起应激性血糖升高。既往无糖尿病病史的患者在应激状态下出现的高血糖称之为应激性高血糖。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本调查研究对象均为急性创伤患者：选择2010年1月至2011年6月我院创伤外科98例骨折患者，均为突发性损伤，该组患者中，男性67例，女性31例，年龄6～73岁，平均39.24岁。其中，颈胸腰椎骨折41例，骨盆骨折25例，股骨干骨折17例，胫腓骨骨折9例，严重多发复合创伤6例。所有入选患者受伤前均无糖尿病病史，同时，对其监测血糖之前均未输注葡萄糖液体，也没有使用过对血糖测定有干扰的药物。

1.2 方法

98例患者均采用罗氏快速血糖仪及与其相匹配的血糖试纸对血糖进行测定，采血部位选择右手中指指尖两侧皮肤薄弱处，进针深度2mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可使用快速血糖仪测定血糖，控制血糖水平6.1～8.0mmol/L，血糖大于11.1mmol/L的患者用胰岛素干预，血糖值大于15.0mmol/L的患者运用正规胰岛素强化治疗。

1.3 判断标准

正常人空腹血糖浓度维持在3.9～6.1mmol/L范围内。凡是入院后随机测定血糖两次以上，其空腹血糖≥6.1mmol/L，随机血糖≥11.1mmol/L，而糖化血红蛋白在正常范围者，即可诊断为应激性高血糖症[1]。检测糖化血红蛋白对应激性高血糖症具有病因诊断意义，是确定患者受伤前是否具有糖尿病的最佳方法，糖化血红蛋白对应激下初诊高血糖症具有鉴别诊断意义。应激性高血糖症的患者糖化血红蛋白正常，而糖化血红蛋白高者可能患有糖尿病或葡萄糖耐量降低[2]。术前空腹血糖控制在8.0mmol/L以下即可行手术治疗。

2 结果

98例急性严重创伤患者中，89例患者通过监测应激性高血糖并及时给予干预后无切口感染，于12～14天拆线后正常出院；9例患者由于术后病情较重转住E-ICU，其中5例患者3～5天病情平稳后转回普通病房，于14～20天拆线后正常出院，4例患者经持续胰岛素强化治疗7天后，血糖≥28.9mmol/L，因并发多脏器衰竭，病情较重，最后家属放弃治疗而死亡。

3 讨论

3.1 急性创伤患者发生高血糖的机制

一般来说，急性严重创伤、感染、大手术后等情况下，机体会引起强烈的应激反应，导致应激性高血糖[3]。在应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴过度兴奋，促分解激素分泌增加，而胰岛素分泌相对减少，胰岛素与胰高血糖素比例失调，从而使糖代谢紊乱，因此在创伤及手术状态下机体血糖会升高。

3.2 胰岛素对血糖控制的影响

对于应激性血糖升高，胰岛素是控制血糖的首选药物，其能降低血糖，控制炎症介质，减少缺血再灌注损伤。当血糖测定值持续升高大于15.0mmol/L时，给予0.9%等渗盐水200mL加入20U胰岛素以1.0～1.5U/h的速度泵入，每30分钟监测血糖一次，直到血糖值维持在7.0～11.1mmol/L水平。期间随时调整胰岛素的泵入速度，血糖恢复正常后每1小时监测血糖一次，当血糖值在3.9mmol/L时应停用胰岛素治疗。而对血糖值在11.1～15.0mmol/L之间的患者，应根据血糖值给予适量胰岛素皮下注射。胰岛素治疗调整目标为7.0～11.1mmol/L。使用胰岛素控制血糖水平，降低了创伤应激时胰岛素抵抗及抑制过度炎症反应，并能抑制蛋白质分解代谢，增加糖原及能量利用，有利于蛋白质的合成，从而促进机体修复，预防并发症的发生[4]。

3.3 严格控制血糖的重要性

急性创伤患者处于高应激状态时，机体分解代谢增强，出现应激性血糖升高及胰岛素抵抗。持续的高血糖状态导致患者免疫力下降，机体促进炎症因子释放，吞噬细胞吞噬细菌的功能降低，加重机体全身的炎症反应，延缓组织修复，增加机体的感染率。同时，微生物在高血糖环境下生长繁殖迅速，高血糖患者感染的易感性明显增加，高度应激状态下的高能耗、高氧耗、高分解代谢更加重了机体能量储备的耗竭，最终导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭，导致许多严重并发症的发生[5]。因此，对于急性创伤导致应激性血糖升高的患者，应严格控制血糖，以免术后伤口感染以及其他并发症的发生。

3.4 适时正确监测血糖对血糖控制的影响

严格控制血糖是将血糖控制在正常水平，血糖监测的准确性将直接影响血糖控制水平。血糖仪测定的血糖值是可靠的，但其测定静脉全血血糖值的可靠性较差，临床不推荐使用[6]。不同手指指尖测定的血糖值存在差异，将近69%的被测试者无名指血糖值高于食指血糖值[7]。因此，监测血糖值时，应在一段时间内对患者的同一手指指尖采血测定。采血量可影响血糖值，量不足可使血糖测定值偏低，量过多也会使血糖值有偏差[8]。本组98例患者采血部位均选择中指指尖两侧皮肤薄弱处，其中19例患者因采血量偏少，血糖测定值偏低，给予重新测定后与前一次测定值相比有所变化，又给予第三次测定，第二次与第三次测定值接近，表明第一次采血量偏少，测定结果有误差。

4 护理

4.1 心理护理

急性严重创伤患者由于精神紧张、情绪激动，因此护士应主动耐心与患者进行沟通交流，向患者及其家属详细介绍主管医生及护士，以取得患者及其家属的信任，从而尽可能降低或消除患者的紧张情绪。向患者详细讲解血糖升高的主要原因，并帮助患者了解自己的病情，告知患者良好的心态、合理的饮食、正确的用药对其病情和预后的影响，使患者保持平稳的心态，积极配合治疗护理。

4.2 饮食护理

正确指导患者在应激性血糖升高时行糖尿病饮食。禁止各种含糖量高的食品，少吃藕粉及甜点等淀粉含量高的食品；告知患者多吃新鲜蔬菜，豆类以及粗粮食品；进食低糖低脂高纤维素的食品，等血糖逐渐恢复正常后再行日常饮食。

4.3 用药护理

应激性血糖升高在10.0mmol/L以下的患者，一般不用降糖药干预。但是患者血糖升高大于11.1mmol/L时，就必须用药干预，应遵医嘱给予三餐前30分钟皮下注射胰岛素，并按时监测三餐前、三餐后两小时以及临睡前的血糖值，胰岛素用量根据测得的血糖数值随时调整，以防止低血糖的发生。对于急性创伤应激性血糖升高的患者，在胰岛素用药期间，应告知患者及其家属低血糖发生时的症状，一旦发生便于及时给予应急处理。

4.4 病情观察

由于急性创伤及手术创伤对患者的双重打击，使其机体调节机制变差，尤其是老年及体质较弱的患者，手术后1～3天内血糖反应性增高。因此，定时监测患者血糖值的变化，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。术后应对患者进行常规心电监测，严密观察病情变化。

4.5 预防并发症

本组98例患者均是急性创伤的骨折患者，因此对于应激性血糖升高的患者应加强生活护理，防止褥疮的发生，保持床单干燥、清洁、舒适；并对患者定时翻身，不能翻身及截瘫的患者应加用气垫床或糜子垫，定时按摩骨隆突部位；预防肺部感染，注意保暖，定时翻身拍背，痰不易咳出者给予雾化吸入，并指导患者正确深呼吸及有效咳嗽；同时对于留置导尿管的患者要做好尿管护理，嘱其多饮水，尿液混浊者给予膀胱冲洗。