经尿道等离子前列腺剜除术126例治疗体会

邱云桥，孟 磊，李信平，刘 鸿，陈 铭，谢建兴

经尿道等离子前列腺剜除术126例治疗体会

邱云桥，孟 磊，李信平，刘 鸿，陈 铭，谢建兴

目的：探讨改良经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生症方法及应用价值。方法：对126例前列腺增生症患者先行环状切除膀胱颈与前列腺交接处组织，再经尿道腔内等离子切除前列腺，观察术中并发症发生及术后症状改善情况。结果：本组手术时间平均（76±12.6）min，切除腺体平均42 g；术中无前列腺包膜穿孔、膀胱撕裂穿孔、电切综合征等发生；术后3个月IPSS、Qmax、PVR与术前比较均有明显改善（P＜0.01）。结论：改良式经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生症，手术时间缩短，出血减少，更加安全、有效。

前列腺增生症；经尿道等离子前列腺剜除术；手术方法

经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH），比单纯等离子电切具有更大的优势，但仍有一定的并发症发生并困扰临床医生。2010年8月—2013年1月，我们采用改良的经尿道等离子前列腺剜除术治疗BPH126例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组126例，年龄62～83岁，平均（72.3±3.57）岁。病程4～12年，平均（6.76±2.31）年。根据病史、直肠指检、B超、前列腺特异抗原测定（PSA）确诊。前列腺体积（61.2±22.4）mL，国际前列腺症状评分(IPSS)（22.3±4.12）分，最大尿流率(Qmax)（8.46±2.63）mL/s，膀胱残余尿（Postvoid residual volume，PVR）（76.5±32.8）mL。

1.2 治疗方法 采用Gyrus等离子体切割系统，电切功率160 W，电凝功率80 W，灌注液为生理盐水，压力60～80 cm H2O。硬腰联合麻醉，截石位。直视下将电切镜置入膀胱，观察输尿管口、膀胱颈、精阜等解剖标志及前列腺中叶、侧叶增生情况，特别注意中叶是否突入膀胱和程度。先360°环状切除膀胱颈与前列腺交接处组织。使膀胱颈处组织与前列腺上部解剖上分离，在两者之间形成一个通向膀胱的潜在腔隙。重点是5～7点处，先从此处开始电切，后两侧及顶部，并电凝止血。勿需太深，同一部位切一刀即可，纤维硬化者可稍深。逆行剥离腺体并切除。短促点切开两侧叶尖部近精阜处及精阜之前中叶黏膜和部分腺体，7点裂口处下压外鞘尖部弧形推压，裂开腺体，找到有平行血管走行的外科包膜。以此为界，逆行向上剥离中叶和右侧叶，至膀胱颈处裂开并进入膀胱，保留5点处勿推开。快速切除5～7点处中叶腺体。同法剥离左侧腺体至12点与右侧会合（保留7点处），将12点处切断。依次无出血切除左右侧叶。修整膀胱颈口，剥离面彻底止血，清除组织碎块。

1.3 观察指标 主要包括以下3方面：⑴手术时间、切除腺体重量、出血情况；⑵术中并发症发生情况：前列腺包膜穿孔、膀胱撕裂穿孔、电切综合征等；⑶术后症状改善情况：国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、膀胱残余尿（PVR）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，t检验。所有数据用()表示，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

本组手术时间38～136 min，平均（76±12.6）min。切除腺体23～87 g，平均42 g。2例输血，是由于有炎症粘连，逆推使创面出血较多。无前列腺包膜穿孔、膀胱撕裂穿孔、电切综合征等发生。术后持续膀胱冲洗1～2 d，4～5 d后拔除尿管。术后3个月IPSS、Qmax、PVR与术前比较均有明显改善（P＜0.01），见表1。

表1 126例BPH患者手术前后IPSS、Qmax、PVR相关指标比较（）

表1 126例BPH患者手术前后IPSS、Qmax、PVR相关指标比较（）

术前术后3个月IPSS 22.3±4.12 7.76±1.82 Qmax（mL/s）8.46±2.63 18.4±3.76 PVR（mL）76.5±32.8 13.5±5.93

3 讨论

BPH患者年龄大，常合并有心脑血管疾病、糖尿病、肺气肿等，手术耐受力差，这就要求采用的手术方法能够操作时间短、安全高效、并发症少。传统开放手术因创伤大、并发症多、术后恢复慢，已基本被微创外科手术所取代。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）具有微创、疗效确切的特点，多年来一直被认为是治疗BPH的“金标准”[1]。但存在一些问题，如不适合大于80 g巨大前列腺，技术较差者易致腺体残留，而残留是术后出血、感染、再梗阻的主要原因[2]。

近年兴起的经尿道等离子前列腺剜除术结合了TURP和开放前列腺摘除术的优点，具有更大的优势。可以更彻底地切除外科包膜内增生的前列腺组织，减少前列腺再次增生的可能性，降低了再手术率。以微创技术紧贴外科包膜剜除增生腺体，首先阻断前列腺的供应血管，腺瘤剜除后外科包膜非常光整，收缩良好，使得手术中出血很少，止血可靠，术后继发出血也少。剥离的腺瘤没有血供，可实现无血切除，达到“无血运切割”[3]，增加了手术的安全性，减少了手术时间。但常规经尿道等离子前列腺剜除术还是有一些缺点，并发症时有发生，有些甚至比较严重。文献报道集中以下在几方面：（1）前列腺包膜穿孔[4]。主要发生于6点位的前列腺包膜与膀胱颈和9点位的右侧叶。发生于6点位的前列腺包膜与膀胱颈是不熟悉前列腺解剖，增生腺体近膀胱颈有一弧度很深的凹面，剥离时用力过猛，未能将腺体从包膜上翘起，镜体插入前列腺包膜与膀胱颈之间，导致包膜穿孔。发生于9点位的右侧叶是由于受术者体位影响，剜出右侧叶较左侧叶为难，特别是摆动镜体往往不如剜除左侧叶流畅，如果用力不当，缺乏耐心，镜体易插入包膜导致包膜穿孔。（2）膀胱撕裂和穿孔[5]。发生的原因其一与前列腺包膜穿孔一样；其二是由于合并炎症，膀胱颈纤维化、挛缩，此种情况易多见于小体积前列腺。因为小体积前列腺增生以纤维组织和平滑肌增生为主，不仅膀胱颈部环状纤维张力较高，随病程进展，还存在尿道内括约肌排列紊乱、逼尿肌膀胱颈功能失调等改变。强行推切，易撕裂膀胱，导致大出血，甚至穿孔。（3）出血[6]。原因主要是由于前列腺包膜穿孔、静脉窦破裂以及膀胱撕裂穿孔所致。（4）电切综合征。虽然发生率较TURP术明显减少，还是时有发生，特别是在前列腺包膜穿孔、膀胱撕裂和穿孔情况下。

防止经尿道等离子前列腺剜除术并发症的发生是一个重要课题，关键就是如何避免前列腺包膜穿孔及膀胱撕裂穿孔。改良式经尿道等离子前列腺剜除术借鉴了TURP的方法，首先，360°环状切除膀胱颈与前列腺交接处组织，使膀胱颈处组织与前列腺上部解剖上分离，在两者之间形成一个通向膀胱的潜在腔隙。膀胱颈处无阻挡物，为逆行前列腺剜除时镜体顺利进入膀胱创造良好条件，有效防止前列腺包膜穿孔、膀胱黏膜撕裂穿孔及出血。特别适合于膀胱颈纤维化、挛缩、小体积前列腺，可以最大限度减少手术风险，降低严重并发症。因为5～7点处膀胱颈较它处厚实，强行通过易导致撕裂出血，可作为重点先从此处开始电切，后两侧及顶部，并电凝止血；一般勿需太深，同一部位切一刀即可，纤维硬化者可稍深。按常规前列腺剜除方法逆行剥离前列腺，由于膀胱颈高度降低，膀胱颈与前列腺之间又有潜在间隙，没有阻挡物，镜体可以非常容易进入膀胱，完整剥离前列腺并切除。我们按这种改良方法行经尿道等离子前列腺剜除术取得良好效果，并发症明显减少。

[1]Holtgrewe HL，Mebusy WK，Dowd JB，et al．Transurethral prosta⁃tectomy：practice aspects of the dominant operation in American urology[J].J Urol，1989，141(2)：248-253.

[2]Guo C，Li F，Wang B，et al.Transurethral plasma kinetic vaporiza⁃tion of prostate for treatment of the aged BPH patients[J].J Clin Urol，2004，19(8):391-392.

[3]郑少波，刘春晓，徐亚文，等．腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(8):558-561.

[4]文瀚东，潘铁军，王涛，等．改良经尿道等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生118例 [J].中国微创外科杂志，2011，11 (10):927-929.

[5]李文华，刘全明.经尿道等离子体前列腺剜除术临床应用[J].中国社区医师·医学专业，2011，13(28)：92-93.

[6]郑少波，刘春晓，徐亚文，等．经尿道腔内剜除术法联合选择性膀胱颈切除治疗小体积前列腺增生症[J].广东医学，2011，32(9): 1143-1145.

（收稿：2013-02-26 修回：2013-07-12）

（责任编辑 张亚强）

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1007-6948(2013)05-0570-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.031

广州中医药大学第一附属医院泌尿外科（广州 510405）