早期肠内外营养在全胃切除术后的应用

王晨光，傅芬兰，卜承亮，徐臣焱

早期肠内外营养在全胃切除术后的应用

王晨光，傅芬兰，卜承亮，徐臣焱

目的:探讨全胃切除术后早期胃肠外营养（TPN）与肠内营养（EN）的疗效。方法:将48例因胃癌行全胃切除术的患者随机分为TPN组与EN组，观察患者术后临床症状、并发症情况及平均住院时间、手术前后各组血清蛋白的变化、免疫功能状况指标。结果：EN组和TPN组比较，术后排气恢复时间早、并发症发生率低，术后住院时间短（P＜0.05）；术后3 d及术后第14 d，EN组总蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平明显高于TPN组（P＜0.05）；术后第7 d两组CD4+T细胞、NK细胞、IgM、IgG均明显升高，EN组高于TPN组（P＜0.05）。结论：全胃切除术后早期EN是安全、有效的营养支持途径，可迅速恢复患者的免疫状态，缩短肠道功能恢复时间和住院时间。

胃癌；全胃切除术；肠外营养；肠内营养

全胃切除术后机体以分解代谢为主，处于高代谢状态，围手术期充分的营养支持是减少术后并发症、恢复机体功能的主要手段。2007年3月—2011年11月，我们选择因胃癌接受全胃切除术的患者48例，采用随机数字表完全随机方法进行随机分组，经胃十二指肠营养管给予强化配方的肠内营养液及进行早期胃肠外营养，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共48例，男36例，女12例；年龄46～76（52.5±7.3）岁。随机分为TPN组与EN组，每组24例。两组性别、年龄、胃癌病理分期等无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。均行全胃切除，应用一次性吻合器行食管-空肠Roux-en-Y重建。

表1 两组胃癌患者一般情况比较()

表1 两组胃癌患者一般情况比较()

TPN组EN组P值性别男/女年龄(岁) TNM分期Ⅱ期ⅢA期ⅢB期Ⅳ期病理分型腺癌印戒细胞癌17/7 51.4±7.2 19/5 53.0±6.3 0.24 0.34 2 5 1 0.7 3 4 2 4 7 1 3 1 1 2 2 2 2 0.23

1.2 方法

1.2.1 肠内营养组 术中嘱麻醉师经鼻腔（与胃管同一鼻孔）插入带导丝的空肠营养管，在术者引导下置入空肠-空肠吻合口远侧20 cm处。术后24 h通过鼻空肠营养管滴注温0.9%氯化钠200～500 mL，确定患者无腹泻、腹胀、恶心及呕吐等，开始缓慢滴注肠内营养液，逐步过渡到全量（约6280 kJ/d）。营养液温度控制在38℃左右，通过营养泵以50 mL/h匀速滴注1000～1500 L，持续7 d。保持能量摄入105～126 KJ/（kg·d），氮量为0.2 g/（kg·d），非蛋白质热量与氮之比为150∶1，并补充水分、电解质、维生素和微量元素。静脉应用丙氨酰谷氨酰胺（1.5～2.0 mL/kg）。肠功能恢复后经口少量饮水。滴注至第7 d结束。

1.2.2 肠外营养组 术后开始至第7 d，每天滴注由生理盐水、复方氨基酸、葡萄糖、脂肪乳及多种维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）和微量元素配制的三升袋。第1～3 d热量为17 kcal·kg-1·d-1，氮量为0.13 g·kg-1·d-1；第4～7 d热量为25 kcal·kg-1·d-1，氮量为0.19 g·kg-1·d-1。静脉应用丙氨酰谷氨酰胺（1.5～2.0 mL/kg，最大浓度＜3.5%）。

1.3 观察指标 ⑴临床指标：监测生命体征及排气情况，术后并发症情况（伤口感染、肺部感染、吻合口瘘等），住院时间。⑵营养指标：术后第3 d、14 d血检总蛋白、白蛋白、转铁蛋白的变化情况。⑶免疫指标：术后7 d检测CD4+T细胞、CD8+T细胞、NK细胞、IgM、IgG比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差()表示，计量资料采用单因素方差分析，样本率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 EN组和TPN组均无手术死亡。其中：EN组出现1例吻合口瘘，经保守治疗，术后45 d治愈出院；TPN组有2例出现术后吻合口瘘，均进行第二次手术，经充分引流，远端空肠防置营养管，分别治疗52 d及57 d治愈。EN组和TPN组比较，术后排气恢复时间早、术后住院时间短（P＜0.05），并发症发生率低。见表2。

表2 两组患者手术后临床症状、并发症情况及平均住院时间比较()

表2 两组患者手术后临床症状、并发症情况及平均住院时间比较()

注：两组比较，aP＜0.05

组别EN组TPN组n 24 24肛门排气时间（h）50.5±18.6a65.2±16.7术后并发症伤口感染 肺部感染 吻合口瘘2(8.3%) 4(16.7%) 2(8.3%) 3(12.5%) 1(4.2%) 2(8.3%)平均住院时间（d）12.4±3.5 18.2±4.5

2.2 营养状况 术后3 d，两组总蛋白、白蛋白、转铁蛋白均较术前明显下降，TPN组下降更大（P＜ 0.05）。术后14 d，EN组的总蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平明显高于TPN组（P＜0.05）。见表3。

表3 手术前后两组患者血清蛋白的变化（，g/L）

表3 手术前后两组患者血清蛋白的变化（，g/L）

注：与TPN组同时点比较，aP＜0.05

n 总蛋白 白蛋白 转铁蛋白EN组术前术后3 d术后14 d TPN组术前术后3 d术后14 d 24 57.4±3.2 43.9±3.1a56.7±2.5a33.0±2.3 27.1±1.9a32.2±2.3a1.74±0.22 1.48±0.27a1.64±0.33a2458.4±3.3 42.5±2.3 56.2±3.2 32.9±2.4 25.9±1.7 30.4±1.6 1.76±0.32 1.49±0.24 1.59±0.22

2.3 免疫功能 术前两组各项指标之间无明显差异。术后第7 d，两组CD4+T细胞、NK细胞、IgM、IgG明显升高，EN组高于TPN组（P＜0.05）。CD8+T细胞较术前升高，两组比较差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者手术前后CD4+T细胞、CD8+T细胞、NK细胞、IgM、IgG比较

3 讨论

患者由于长期消耗，加上全胃切除后，消化道失去正常的解剖结构和生理功能较长时间禁食，进一步加重营养不良程度。因此，营养支持对胃癌术后的恢复、改善生活质量有重要意义。目前常用的营养支持的方法分为TPN和EN，近年来EN的应用增长幅度更大[1]。

TPN可供给机体足够的蛋白质(氨基酸)、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分，但长期应用可引起肠黏膜萎缩、通透性升高、肠道免疫功能障碍、肠道细菌移位，甚至引起肠源性败血症。全胃切除术后，应用经鼻空肠营养管是目前EN的主要途径。EN具有保护胃肠黏膜屏障、增加门静脉系统血液循环、促进肠道激素分泌、提高肝脏对营养物质的耐受性及廉价、符合生理的优点[2]，是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。

胃癌患者由于消化吸收功能异常，营养物质摄入减少，处于营养不良和免疫抑制状态[3-4]。在本研究中，术后3 d、14 d EN组和TPN营养组的总蛋白、白蛋白、铁蛋白及术后第7 d的两组CD4+T细胞、NK细胞、IgM、IgG比较，均有显著性差异。表明从纠正营养失调角度来看，EN组，在恢复血浆蛋白水平、免疫功能方面较TPN组更有优势。EN组术后感染性并发症少于肠外营养组，可能与EN维护肠屏障功能及预防肠源性感染有关。近年来，肠屏障功能已成为外科领域的热点研究之一，人体80%免疫球蛋白来源于肠道，而且至少50%的淋巴细胞分布在肠道[5]。另外，胃肠道是营养物质消化、吸收的最好途径，EN符合生理状态，能维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性。据报道，较长时间的肠道饥饿，会引起肠道正常菌群分布失调和局部氨基酸代谢障碍，从而损害了黏膜结构及降低了黏膜功能[6]。静脉补充谷氨酰胺，无论在EN抑或TPN中都是需要的。在保护肠道的完整性和促进免疫系统功能恢复方面，谷氨酰胺可以加快患者的恢复和改善病人预后方面起重要的作用[7-8]。

本研究提示，全胃切除消化道重建完成后，进行早期EN能维持肠黏膜屏障功能，预防细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，促进患者免疫功能的恢复，减轻过度的分解代谢，是安全、有效的营养支持方法。EN组术后肠道功能恢复时间和平均住院时间均低于TPN组，提示早期经肠内营养能促进肠功能恢复，可能与促进肠蠕动和增加肠道血流有关。

[1]Jiang K，Cheng L，Wang JJ，et al.Fast track clinical pathway impli⁃cation in esophagogastrectomy[J].World J Gastroenterol，2009,15 (4):496-501.

[2]姜海平，张文斌，王希，等.谷氨酰胺对腹部手术后肠通透性及细菌易位影响的临床研究[J].中国实用外科杂志，2008，28（10）：885-887.

[3]Yokohama S，Aoshima M，Nakade Y，et al.Investigation and predic⁃tion of enteral nutrition problem safter percutaneous endoscopic gastrostomy[J].World J Gastroenterol，2009.15(11):1367-1372.

[4]FemandezT，NeiraP，EnriquezC.Enteralnutrition through long-term jejunostomy[J].Nutr Hosp，2008，23(1):75-76.

[5]陈恩曾，林永堃.老年人全胃切除术后的早期肠内营养支持[J].中华老年医学杂志，2005，24（10）：745-748.

[6]Deniels L，Good nutrition for good surgery:clinicaland quality of life outcomes[J].Aust Prescr，2003，26(2):134-140.

[7]Nakamura E，Torii K，Uneyama H.Physiological roles of dietary free glutamate in gastrointestinal functions[J].Biolpharm Bull，2008,31(10):1841-1843.

[8]杨俊，佟大年，秦环龙.生长激素联合谷氨酰胺低热量肠外营养对外科重症病人的影响 [J].中国实用外科杂志，2005，25（12）：721-726.

（收稿：2012-12-26 修回：2013-05-22）

（责任编辑 周振理）

R459.3；R735.2

A

1007-6948(2013)05-0547-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.019

福建省解放军四七六医院外科（福州 350002）