探讨两点法硬膜外麻醉在妇科手术中的应用

2013-03-03刘学连刘俊杰

河北医科大学学报 2013年6期

关键词：麻药椎间隙罗哌

刘学连，刘俊杰

（河北省黄骅市人民医院麻醉科，河北黄骅061100）

·论著·

探讨两点法硬膜外麻醉在妇科手术中的应用

刘学连，刘俊杰

（河北省黄骅市人民医院麻醉科，河北黄骅061100）

目的探讨两点法硬膜外麻醉在妇科手术中的应用。方法将140例妇科手术患者随机分为A和B 2组，A组采用T12～L1椎间隙头侧置管和L3～4椎间隙尾侧置管的两点法硬膜外麻醉，B组采用L2～3椎间隙头侧置管的一点法硬膜外麻醉，观察并分析对患者的影响。结果A组优60例，良6例，差4例；B组优50例，良8例，差12例。结论两点法硬膜外麻醉在妇科手术中具有肌肉、子宫韧带和宫颈松弛良好，术中牵拉反应少而轻，呼吸循环稳定，局麻药用药量少，维持时间长等优点，明显优于一点法硬膜外麻醉，具有临床应用价值。

妇科外科手术；麻醉，硬膜外；镇痛

本研究对140例择期妇科手术患者应用两点法硬膜外麻醉与一点法硬膜外麻醉进行比较，观察并分析术中及术后对患者的影响［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年3月—2012年3月择期妇科手术患者140例，年龄25～65岁，身高150～170cm，体质量43～80kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证。将患者随机分为2组，每组70例。A组采用T12～L1椎间隙头侧置管和L3～4椎间隙尾侧置管的两点法硬膜外麻醉；B组采用L2～3椎间隙头侧置管的一点法硬膜外麻醉。2组年龄、体质量、身高差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较（n=70，±s）

组别年龄（岁）体质量（kg）身高（cm）A 38.43±9.74 62.77±9.61 156.2±8.42 B 40.26±10.77 63.47±9.93 158.4±7.56

1.2 方法：常规阿托品0.5mg，鲁米那0.1g术前30min肌内注射。患者入手术室后均行血压、心电图、血氧饱和度监测，建立前臂静脉液路，输入复方氯化钠注射液。患者取左侧卧位，消毒铺巾。A组以T12～L1椎间隙为穿刺点行硬膜外麻醉，向头侧置入硬膜外导管3～4cm，再以L3～4椎间隙为穿刺点行硬膜外穿刺，向尾侧置入硬膜外导管3～4cm，两穿刺点分别用无菌敷料固定，患者平卧位；向T12～L1椎间隙硬膜外导管注入2％利多卡因试验量3mL，观察3～5min无全脊麻征象，再予L3～4椎间隙硬膜外导管注入2％利多卡因试验量3mL，观察3～5min无全脊麻征象，两硬膜外导管各注入0.75％罗哌卡因5mL，作为首剂量。B组以L2～3椎间隙为穿刺点行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管3～4cm，穿刺点用无菌敷料固定，患者平卧位；向硬膜外导管注入2％利多卡因试验量3mL，观察3～5min无全脊麻征象，硬膜外导管注入0.75％罗哌卡因10mL。用针刺法测感觉平面，阻滞平面未达到T6的硬膜外追加局麻药0.75％罗哌卡因10mL，10～30min，开始手术［2-3］。

1.3 监测：术中患者均给予面罩持续吸氧，密切监测血压、心电图、血氧饱和度，收缩压＜90mmHg或小于基础值的30％静脉给予麻黄碱10～30mg，心率＜50次/min静脉给予阿托品0.3～0.5mg［4］。据观察A组麻醉阻滞平面达T6需10～15min，麻醉维持时间90～120min，手术时间较短者无需第2次追加局麻药即可顺利完成，手术时间较长者，两个硬膜外导管同时给予0.75％罗哌卡因5mL即可满足手术需求。B组麻醉阻滞平面达T6需15～20min，部分需硬膜外追加0.75％罗哌卡因10mL才能达到，另有部分达不到T6，需要辅助静脉镇痛药物，手术时间较长者，硬膜外导管再给予0.75％罗哌卡因10mL。术毕A组拔除L3～4椎间隙硬膜外导管，保留T12～L1硬膜外导管用于术后硬膜外镇痛，B组留置硬膜外导管术后镇痛。

1.4 术中麻醉质量评定标准：优，术中无疼痛，肌

肉和宫颈松弛，无牵拉反应；良，术中无疼痛，肌肉和宫颈松弛，有轻度牵拉反应；差术中疼痛，肌肉紧，牵拉反应重，辅以静脉镇痛药完成手术。

1.5 统计学方法：应用SPSS10.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组术中麻醉优良率94.3％，B组术中麻醉优良率82.9％，A组麻醉效果优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组麻醉效果比较（n=70，例数，％）

3 讨论

大部分妇科手术为盆腔深部和阴道操作，需要有充分的镇痛和肌肉松弛［5］。传统的一点法硬膜外麻醉常常存在阻滞不全、麻醉效果差的缺点，术中需要持续追加大量局麻药和静脉镇痛药物才能满足手术要求。两点法硬膜外麻醉则具有阻滞范围广的特点，可提供满意的镇痛和良好的肌肉松弛及时间要求，且对循环和呼吸功能影响轻微，适用范围广，同时可提供可靠的镇痛效果和镇痛路径，减少了患者术后严重并发症和病死率的发生，也给术后镇痛提供了良好的途径。T12～L1椎间隙硬膜外麻醉头侧置管，麻醉阻滞平面很快达T6，确保术中牵拉子宫和韧带时松弛，无牵拉反应。L3～4椎间隙硬膜外麻醉向尾侧置管，完善地阻滞了骶神经，使宫颈松弛，尤其利于经阴道的手术操作［6］。两点法硬膜外麻醉阻滞平面有重叠现象，使得麻醉起效快，效果更确切，而一点法硬膜外麻醉达到阻滞范围相对需要时间长，有时追加局麻药也达不到手术要求。硬膜外局麻药我们使用新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因，它对神经中枢和心血管系统毒性较低，且具有感觉和运动分离的特点，患者下肢可以运动，减少了术后血栓形成的几率，也大大减少了尿潴留的发生率。术毕留置T12～L1椎间隙硬膜外导管，用于术后镇痛，效果确切，镇痛满意，患者可带硬膜外泵活动，增加了其从医性，利于术后的康复［7］。采用硬膜外麻醉，术中呼吸和循环系统较稳定，心肺脑血管意外出现机会少，为患者减少了痛苦和经济负担。

综上所述，两点法硬膜外麻醉用于妇科手术，麻醉可控性好，局麻药用量少，术中呼吸、循环稳定，麻醉镇痛完善，肌肉、子宫韧带及宫颈松弛，术中牵拉反应少而轻，利于维持术中患者生命体征的稳定，便于术后的镇痛和康复。因此，两点法硬膜外麻醉用于妇科手术，麻醉效果确切满意，同时为患者减少了经济负担，是一种很好的临床麻醉选择［8］。

［1］陈江水.不同椎管内麻醉方式在全子宫切除术中的临床应用［J］.中国现代医生，2012，50（4）：119-120.

［2］张勇，左友波.一点法硬膜外麻醉用于经尿道硬式输尿管镜碎石术的临床观察［J］.川北医学院学报，2010，25（6）：522-523.

［3］刘文佩，高国一.一点穿刺双向注药硬膜外麻醉在子宫全切术中的效果［J］.临床医学，2010，30（12）：89-90.

［4］杜大春.比较两点法和单点法腰麻-硬膜外联合麻醉在经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术中的临床效果［J］.中华现代临床医学杂志，2011，9（6）：81-82.

［5］张宝聚.两点法连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉用于子宫切除手术麻醉效果比较［J］.中国社区医师：医学专业，2011，13（14）：101.

［6］程殿臣，李卫东.硬膜外两点法在阴式全子宫切除术的麻醉应用［J］.中国临床实用医学，2010，4（1）：184-185.

［7］祝永进，税晓萍.盐酸左布比卡因两点法用于下腹部手术麻醉及术后镇痛的观察［J］.中国实用医药，2012，7（30）：17-18.

［8］程殿臣，张文伟，程殿威.两种硬膜外麻醉方法在阴式全子宫切除术中的临床观察［J］.中国医师进修杂志，2010，33（12）：24-26.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2013）06-0719-02妇科手术普遍采用椎管内麻醉方法，但在过去的妇科手术中经常出现麻醉效果不满意的状况，为改善妇科手术中麻醉效果欠佳的状况，同时不增加患者的经济负担，我院不断探索更好的麻醉方法。

2012-09-12；