多种手段联合应用对菌阴不典型肺结核的诊断价值

李站领，李艳静，彭 勋

（河北省秦皇岛市第三医院呼吸内科，河北秦皇岛066000）

·论 著·

多种手段联合应用对菌阴不典型肺结核的诊断价值

李站领，李艳静，彭 勋*

（河北省秦皇岛市第三医院呼吸内科，河北秦皇岛066000）

目的探讨梯度高渗盐水雾化导痰联合支气管镜下多指标检查对菌阴不典型肺结核的诊断价值。方法对141例菌阴不典型肺结核患者进行常规痰检阴性后行梯度高渗盐水雾化导痰，对雾化导痰未能确诊的77例菌阴不典型肺结核患者进行支气管镜检查行病理活检、刷检涂片、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）涂片、结核菌快速培养以及术后连续3d痰检，对结果分析评价。结果梯度高渗盐水雾化导痰菌阳确诊60例，其中涂片阳性19例（13.48％）、培养阳性45例（31.91％），涂片和培养同时阳性4例，总阳性确诊率42.55％；77例气管镜检查患者，镜下黏膜活检29例病理见典型结核结节，阳性率37.66％；刷检涂片25例，阳性率32.47％；BALF涂片与结核菌快速培养阳性26例，阳性率为33.77％；镜后痰检涂片与结核菌快速培养阳性16例，阳性率20.78％；总确诊率62.34％；雾化导痰联合支气管镜下多指标检查总确诊率76.60％。结论上述多种方法联合应用可明显提高菌阴不典型肺结核的诊断率，值得临床推广应用。

结核，肺；痰，支气管镜检查；诊断

结核病严重影响人类的健康，是我国重点防治疾病之一，而细菌学检测是肺结核诊断的确切依据［1］。但临床上痰菌检查受多种因素影响，仍有50％～70％的活动性肺结核患者痰涂片检查抗酸杆菌为阴性［2］。菌阴肺结核患者也具有一定的传染性，多项研究结果已经有了肯定的结论，菌阴肺结核患者的接触者被感染几率为7.3％～21.0％，是结核病控制工作中的不可忽视的群体［3］。因此，提高菌阴不典型肺结核早期诊断水平，有利于结核病的及早规范治疗、防止结核病的蔓延。本研究主要采用梯度高渗盐水雾化导痰及纤维支气管镜下活检与刷检、灌洗、术后3d连续痰检等多种手段联合应用，以探讨对菌阴不典型肺结核的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年4月—2012年9月秦皇岛市第三医院门诊及住院的肺结核患者141例，其中男性65例，女性76例，年龄19～85岁，平均53岁。排除哮喘合并肺结核患者。所有患者均为临床症状、病灶部位及影像学表现不典型且干咳无痰或常规痰抗酸染色阴性的菌阴肺结核，其诊断以《肺结核诊断和治疗指南（2001年订）》为依据［1］。

1.2 方法：141例患者均先采用梯度高渗盐水（3％、4％、5％）超声雾化法诱导痰检查，其具体方法参照文献［4］，痰标本立即送检涂片抗酸染色及结核菌快速培养。

雾化导痰仍不能确诊者77例，进行支气管镜检查。采用日产OLYMPUS BF-P40型纤维支气管镜或BF-1T150型电子支气管镜检查。术前常规检查排除禁忌证。术前30min肌内注射阿托品0.5mg，用2％利多卡因喷雾表面麻醉成功后，采用支气管镜经鼻或口插入，对镜下直视可见病变处行支气管黏膜活检及刷检后经气管镜活检孔注射37℃无菌生理盐水30mL分次做小量支气管肺泡灌洗，随即用25～100mmHg负压吸引回收灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），中叶或舌叶回收灌洗量应达40％以上，其他叶段达30％以上；如果镜下未发现病灶，根据胸部X线片或胸部CT片定位引导支气管镜嵌入病灶所对应的肺段、亚段支气管开口远端刷检后，采用上述方法小量支气管肺泡灌洗。BALF标本均于30min之内送检，3 000r/min离心15min，弃去上清液，取下层沉淀物，涂片抗酸染色及结核分枝杆菌快速手工培养、鉴定；纤维支气管镜检查“激惹”后连续3d，嘱患者每天清晨空腹送检痰，涂片抗酸染色及结核菌快速培养。

评估留痰质量，符合《全国临床检验操作规程》［5］要求，痰涂片鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核细胞＞25个/低倍视野或者二者比较＜1∶2.5为合格痰。

活检、刷检标本送检病理及组织抗酸染色检查。所有标本涂片均采用萋-尼抗酸染色法；结核菌快速手工培养采用BBL MGIT（mycobacteria growth indicate tube）结核分枝杆菌快速手工培养、鉴定系统，由美国BD公司巴尔第摩生物实验室提供。

1.3 统计学方法：应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 梯度高渗盐水诱导痰结核菌检出结果：采用梯度高渗盐水雾化导痰141例患者均诱导痰成功，其中涂片阳性19例，阳性率13.48％（19/141）、培养阳性45例，阳性率31.91％（45/141），涂片和培养均阳性4例；诱导痰菌阳确诊率为42.55％（60/141）。

2.2 气管镜检查各指标对菌阴肺结核诊断情况：对上述经诱导痰仍未确诊的77例患者给予气管镜检查。其中支气管镜下病变处黏膜活检，29例病理见典型结核结节，其中3例组织抗酸染色阳性，病理确诊率37.66％；刷检涂片阳性25例，确诊率32.47％；BALF涂片与结核菌快速培养阳性26例，确诊率33.77％；纤维支气管镜检查“激惹”后连续3d患者留痰送检，涂片抗酸染色及结核菌快速培养阳性为16例，确诊率为20.78％；支气管镜下刷检、活检、支气管镜下肺泡灌洗及术后痰检多指标联合检查总确诊率62.34％。见表1。

表1 77例患者支气管镜单项指标与多项指标检查确诊率比较Table 1 Diagnosis rate com parison between singleindex and multiple indexes of bronchoscopy（n，％）

BALF：bronchoalveolar lavage fluid

2.3 梯度高渗盐水诱导痰联合气管镜检查对菌阴肺结核检出率：141例不典型肺结核患者采用梯度高渗盐水雾化导痰联合支气管镜下刷检、活检、支气管镜下肺泡灌洗及术后痰检多指标检测确诊率76.60％（108/141），明显高于单一手段（雾化导痰、或支气管镜）检查对菌阴肺结核的阳性检出率，见表2。

表2 141例患者联合检测与单一检查对菌阴肺结核阳性检出率比较Table 2 Comparison of positive rate of pulmonary tuberculosis between single test and combination of multip lemethods of 141 cases （n，％）

雾化导痰联合支气管镜检测与支气管下多指标检查对比，差异有统计学意义（χ2=4.975，P＜0.05）。雾化导痰联合支气管镜检测与雾化导痰涂片与结核快速培养对比，差异有统计学意义（χ2= 33.925，P＜0.01）。采用以上联合检测方法明显优于单一方法，显著提高了不典型肺结核的确诊率。

2.4 梯度高渗盐水诱导痰和支气管镜检查的并发症：本研究梯度高渗盐水雾化导痰141例次，只有少数患者出现轻微咽喉部不适、胸闷、恶心，无需处理，半小时内自行缓解，无其他不良反应。77例患者共行纤维支气管镜检查82例次，并发症主要为术后少量血痰，多在2～3h内，无需特殊处理，自行消失。仅1例肺气肿患者极少量气胸发生，经卧床休息很快自行吸收。所有患者在支气管镜检查及肺泡灌洗等过程中，均无严重不良反应发生。

3 讨 论

由于不典型肺结核患者往往无痰或痰菌阴性，诊断缺乏“金标准”，仅仅依靠症状、体征及影像学等手段很难及时作出正确诊断。胸部X线阳性而涂片阴性的患者如不予治疗，1～5年之内有20.8％～64.0％转为排菌者［6］，成为不可忽视传染源。因此，肺结核发现延迟会影响肺结核患者的治疗效果并会导致结核病的传播，增加患者经济负担，及时发现肺结核患者是结核病控制工作成败的关键［7］，菌阴不典型肺结核成为当前肺结核诊断的难点和热点［8］，最终确诊仍要依靠获得细菌或病理学结果。尽管常规痰涂片法简单、快速、经济，但敏感度差、检出率低，通常需痰菌含量5 000～10 000条菌/mL才能得到阳性结果。而痰结核分枝杆菌噬菌体生物扩增法（tuberculosis bacterium phage bioamplification，TB-PhaB）和痰结核菌脱氧核糖核酸（tuberculosis bacterium deoxyribose nucleic acid，TBDNA）诊断痰菌阴性肺结核特异度均达90％以上，但敏感度不高［9］；由于痰涂片检查影响因素较多，排除人为因素造成的假阴性，还与痰标本质量、痰液中细菌数量、肺内病灶是否与引流支气管相通等有关；而结核菌慢培虽高于涂片，并可鉴定死菌、活菌，但通常费时4～8周才能获得结果，不利于早期诊断和治疗。根据试验性抗结核治疗的有效性结果来回顾性诊断肺结核，一般2～3个月才能看到效果，这种方法容易引起误诊、误治和过诊、过治。不断提高肺结核患者的发现与治疗管理工作水平，是现代结核病控制策略的重要任务之一，也是降低结核病疫情的必要措施［7］，因此寻找快速、灵敏的诊断方法很重要。

对于无痰或痰菌阴性的活动期或者稳定期肺结核患者最有效的方法是诱导痰查抗酸杆菌检查［10］。诱导痰是一种操作简单、无创、可行的检查方法，能客观地反映气道炎症状态，被广泛应用于哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的基础和临床研究［11-12］。高渗盐水诱导痰的机制尚不清楚，高渗盐水的浓度与诱导痰操作的主要技术参数，是影响该方法可重复性的关键因素。彭勋等［4］报道105例菌阴不典型肺结核患者经梯度高渗盐水法（3％、4％、5％）超声雾化均诱导痰成功，涂片及结核菌培养总阳性率达47.6％，无明显不良反应，肯定其对不典型肺结核的诊断价值。本研究中141例患者均诱导痰成功，痰涂片和（或）培养总阳性率42.55％。梯度浓度法因依患者的肺通气及咳痰情况逐渐增加高渗盐水的浓度，促进排痰，其诱导成功率较单一浓度法高［13］，且高渗盐水浓度均不超过7％，避免诱发气道炎症的发生，操作简便、安全，无特殊不良反应。对于无痰或痰少、不能耐受纤维支气管镜的拟诊肺结核患者，首选梯度高渗盐水雾化诱导痰涂片及结核菌快速培养，有利于提高结核病的早期诊断率。

对于诱导痰仍不能确诊的患者，支气管镜检查作为肺结核诊断的重要补充手段以获得病原学或病理学的诊断。已有研究证实，广泛开展纤维支气管

镜技术在一定程度上提高了菌阴肺结核的检出率［14-15］，特别是纤维支气管镜下肺泡灌洗法确诊肺结核，其价值已为国内外学者所肯定［16-17］。它可以直接观察气道中的病变部位并取材检查，使菌阴肺结核患者有可能获得病原学或病理学的诊断，支气管镜多指标（包括镜下活检病理、刷检涂片、BALF涂片与培养、术后痰检）联合检测阳性率高达63％［6］。本研究77例患者采用支气管镜下黏膜刷检、活检、小量支气管肺泡灌洗及经支气管镜“激惹”后连续3d痰检，所有标本（包括刷检、活检组织、灌洗液、术后留痰）均涂片和（或）抗酸染色和结核菌快速培养，镜下多种指标联合检查确诊48例，确诊率达62.34％与文献报道一致［6］。值得注意的是支气管镜下活检组织即使病理为坏死组织，也不要轻易排除结核，需进行组织抗酸染色，本研究患者中3例组织标本抗酸染色找到抗酸菌而确诊；支气管镜检查“激惹”后痰检方法容易忽视，本研究术后3d痰检涂片及结核菌快速培养阳性率20.78％（16/77），因此临床医师应重视这一确诊结核病的途径。

本研究中梯度盐水雾化导痰联合支气管镜下多指标检测，总确诊率76.60％，联合检查总阳性率明显高于单一方法阳性率，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。多种手段互为补充，避免了单一检测的局限性，提高了菌阴不典型肺结核的检测阳性率，使患者得到及时诊断并有效的治疗，对结核病防控具有重要的意义，值得基层医院临床推广。

［1］张培元.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

［2］马玙.菌阴肺结核的治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（10）：678-679.

［3］肖和平.菌阴肺结核在结核病控制中的重要性［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（10）：665-666.

［4］彭勋，李站领，徐东波.梯度高渗盐水法超声雾化诱导痰对菌阴不典型肺结核患者的诊断价值［J］.中国防痨杂志，2011，33（8）：518-519.

［5］叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程［M］.3版.南京：东南大出版社，2006：331-332.

［6］陈东宁，冯俐.支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨［J］.中国内镜杂志，2007，13（6）：590-592.

［7］张秋莲.丰南区肺结核患者治疗效果病情因素分析［J］.河北医科大学学报，2009，30（9）：963-965.

［8］姜洪斌，汪浩，姜格宁，等.超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术诊断菌阴肺结核［J］.中华胸心血管外科杂志，2011，27（9）：526-528.

［9］李振生，李德新，陈素丽，等.结核菌噬菌体生物扩增法与结核菌DNA联合检测对痰菌阴性肺结核诊断的价值［J］.河北医科大学学报，2012，33（8）：881-883.

［10］中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2009：1.

［11］GREEN RH，BRIGHTLING CE，MCKENNA S，et al.Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2002，360（9347）：1715-1721.

［12］罗炜，赖克方，陈如冲，等.嗜酸细胞性支气管炎患者气道炎症细胞及介质特征的探讨［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（9）：626-629.

［13］罗炜，王慧，陈如冲.单一浓度法与梯度浓度法高渗盐水雾化诱导痰的成功率与安全性比较［J］.广东医学，2010，31（24）：3193-3195.

［14］普兴福，李梅春.支气管肺泡灌洗液检测分枝杆菌在诊断肺结核中的应用［J］.中国防痨杂志，2009，31（11）：679.

［15］李党育，李爽，冯玉玲.1350例PPD试验阳性患者纤维支气管镜刷片找结核菌预测分析［J］.临床肺科杂志，2010，15（6）：828-829.

［16］朱金梅.多种检测方法对肺结核病的诊断价值［J］.国际检验医学杂志，2007，28（12）：1083-1085.

［17］顾红艳，戴建忠，施军卫，等.支气管肺泡灌洗液多指标联合检测对不典型肺结核的诊断价值探讨［J］.临床肺科杂志，2008，13（9）：1149-1150.

（本文编辑：赵丽洁）

DIAGNOSTIC VALUE OF COMBINATION OF MULTIPLE METHODS FOR ATYPICAL PULMONARY TUBERCULOSISW ITH NEGATIVE SPUTUM

LIZhanling，LIYanjing，PENG Xun*
（Department of Respiratory Medicine，the Third Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Qinhuangdao 066000，China）

Objective To evaluate the diagnostic value of hypertonic saline ultrasonic atomization for induction sputum and fiberoptic bronchoscopy to atypical pulmonary tuberculosis with negative sputum.MethodsA total of 141 cases of atypical pulmonary tuberculosis received ultrasonic atomization to induce sputum and 77 cases had not been diagnosed which received fiberoptic bronchoscope pathological biopsy，brush biopsy smear，bronchoalveolar lavage fluid（BALF）smear，rapid culture ofmycobacterium tuberculosis and continuous detection of sputum for 3 days after bronchoscopy examination.ResultsSixty cases had been diagnosed to be sputum positive tuberculosis by ultrasonic atomization to induce sputum，including smear 13.48％and Mycobacterium tuberculosis culture 31.91％，and accounted for42.55％；Seventy-seven cases had been diagnosed by fiberoptic bronchoscopy including pathological biopsy 37.66％，brush biopsy smear 32.47％，BALF smear and rapid identifiction of Mycobacterium tuberculosis 33.77％，sputum smear and rapid identifiction of Mycobacterium tuberculosis after bronchoscopy 20.78％；and accounted for62.34％；while the concordancewas76.60％ when multiplemethods were used together.

The combination of the abovemultiplemethods is worthy to be popularized and applied，which can increase the diagnosis rate of pulmonary tuberculosis

tuberculosis，pulmonary；sputum，bronchoscopy；diagnosis

R521

A

1007-3205（2013）06-0639-04

2013-01-24；

2013-04-17

秦皇岛市科技局支撑计划（200815）

李站领（1964-），女，河北武邑人，河北省秦皇岛市第三医院副主任医师，医学学士，从事呼吸内科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.008

obviously.