2种固定治疗方法治疗胫骨Pilon骨折的疗效及其对患者术后生存质量的影响

徐旭冬，舒建国，龚革会，钱建敏，王 毅

（浙江省嵊州市中医院骨伤科，浙江嵊州312400）

·论 著·

2种固定治疗方法治疗胫骨Pilon骨折的疗效及其对患者术后生存质量的影响

徐旭冬，舒建国，龚革会，钱建敏，王 毅

（浙江省嵊州市中医院骨伤科，浙江嵊州312400）

目的探讨2种固定治疗方法治疗胫骨Pilon骨折的疗效及其对患者术后生存质量的影响。方法分析胫骨Pilon骨折患者83例的临床资料，根据固定治疗方法不同，将其分为切开复位内固定组（A组）和外固定加有限内固定组（B组），比较2组患者的疗效及术后生存质量。结果A组患者45例，经切开复位内固定治疗，优良率为66.67％；B组患者38例，经外固定加有限内固定治疗，优良率为84.21％，B组明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者并发症发生率为28.89％，明显高于B组的18.42％，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患者8个纬度的评分均明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明B组患者的生存质量明显高于A组患者。结论外固定加有限内固定方法对于胫骨Pilon骨折的局部损伤相对小，有利于骨折愈合和踝关节症状、功能的恢复，并发症发生率相对低，术后患者生存质量高，是治疗高能量损伤致胫骨Pilon骨折的理想治疗方法。

胫骨骨折；骨折固定术；生活质量

1 资料与方法

1.1 一般资料：2005年1月—2012年1月我院收治的胫骨Pilon骨折患者83例，男性52例，女性31

例，年龄21～67岁，平均43.2岁；开放性骨折49例，闭合性骨折34例；高处坠落伤31例，车祸伤46例，其他6例；Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型50例，Ⅲ型21例；急诊手术25例，择期手术58例。根据固定方法不同，将患者分为切开复位内固定（A组）45例和外固定加有限内固定（B组）38例，2组患者的性别、年龄、致伤原因、Ruedi-Allgower分型比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：A组患者45例，采取切开复位内固定的方法，硬膜外麻醉后，患者取平卧位，合并腓骨骨折患者，首先取腓骨行后外侧切口，行腓骨骨折切开复位内固定，逐层切开显露腓骨断端，避免损伤腓浅神经，手法复位后选用管状钢板或腓骨远端解剖型钢板固定，若有胫腓关节分离者，用较长的皮质骨螺钉固定腓骨远端的螺钉，并取胫骨前内侧切口，两切口相距宽度＞7cm。采用C臂机透视见骨折端和关节面，待关节面平整，断端对位及力线满意的情况下，行胫骨复位内固定，应用MIPPO技术，用骨膜剥

离器于深筋膜与骨膜间建立皮下隧道插入锁定钢板固定，远端以3枚松质骨锁定螺钉固定，近端以4～5枚锁定螺钉固定。术后的功能锻炼要根据患者的年龄、骨折固定情况选择，对于内固定理想的患者，术后3d即可自主进行肌肉收缩功能锻炼，6周后手扶轮椅负重练习，3个月后独立负重行走锻炼。

B组患者38例，采取外固定加有限内固定的方法，对于开放性骨折患者，先彻底清创，再选择手术切口，两切口相距宽度＞7 cm。然后，对于合并腓骨骨折的患者，一般选用1/3管型钢板固定腓骨，这样既可恢复肢体的长度，也利于胫骨骨块的复位。并在硬膜外麻醉后，取内踝前内侧切口，横行切开关节囊，暴露胫骨远端关节面。将骨折及胫骨踝关节面对位满意后，以松质骨螺钉固定，此时胫腓分离多能自行矫正，直至复位满意后，再次以数枚螺钉固定所有的骨折块。待外固定加有限内固定手术结束后，对患肢小腿及足踝部进行支具外固定，以进一步稳定骨折，并根据患者的骨折具体情况进行有效调整，使之与固定部位匹配。同时抬高患肢，防止肢体肿胀，4周后指导患者进行主动功能锻炼及不负重早期被动锻炼，术后3个月经X线片显示骨折愈合后，可以拆除外固定支具，并逐渐进行负重锻炼，直至正常行走。

1.3 疗效评价标准［3］：采用踝关节症状与功能评分系统进行疗效评价。优，＞92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良，＞87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可，＞65～87分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态；差：≤65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

1.4 生存质量评价标准［4］：采用由美国医学会研究所研制的生存质量表（socialfunctioning-36，SF-36）测量患者的生存质量，SF-36有36个条目，分8个纬度，包括心理健康、情绪角色、躯体功能、躯体角色、疼痛、社会功能、活力和总健康等进行评价，每个项目得分范围0～100分，根据得分多少将生存质量分为低（＜70分）、中（70～＜80分）、高（≥80分），3个层次，得分越低，表示健康状况越差，生活质量越低，反之则生活质量越高。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较：A组经切开复位内固定治疗，优良率为66.67％，B组经外固定加有限内固定治疗，优良率为84.21％，B组明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较 （例数）

2.2 术后并发症比较：A组并发症发生率为28.89％，明显高于B组的18.42％，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组术后并发症比较 （例数）

2.3 术后生存质量比较：B组8个纬度的评分均明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明B组患者的生存质量明显高于A组患者。见表3。

表3 2组术后生存质量比较 （±s，分）

表3 2组术后生存质量比较 （±s，分）

*P＜0.05与A组比较（t检验）

组别例数心理健康情绪角色躯体功能躯体角色疼痛社会功能活力总健康A组45 62.3±15.6 67.9±16.4 64.1±14.2 49.8±13.4 66.5±15.0 63.4±15.7 66.5±13.5 59.7±16.4 B组38 81.4±17.5*85.3±18.2*79.5±15.2*70.5±16.2*82.7±16.7*85.1±19.8*84.2±16.5*68.5±18.7*

3 讨 论

胫骨Pilon骨折是临床上较为复杂的骨折类型，分型以Rtiedi-AⅡgower分类系统最为常用，常伴有腓骨骨折、下胫腓联合分离和严重的软组织挫伤［5］。由于胫骨Pilon骨折在治疗上具有一定的挑战性，治疗手段也在不断修正和更新，以保证最大程度减少并发症，降低致残率。以往采取的非手术治疗方法虽然简便，但肢体长度和关节面恢复不完全，不能早期进行功能锻炼，增加了骨髓炎、创伤性关节

炎、骨折畸形愈合等并发症的发生［6］。近年来，随着人们对于手术要求的不断提高，各种手术治疗方式日趋增多，并已经取得了较好的治疗效果，但对于手术方式和手术时机的选择，还要根据骨折的具体情况作具体分析。

3.1 手术方式的选择：目前认为，对于胫骨Pilon

骨折患者，只要关节面粉碎不严重，都可以行切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF），ORIF可以较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，为踝关节症状和功能恢复提供坚强的内固定，以促进踝关节早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生。但是，由于高能量暴力作用，高能量胫骨Pilon骨折，导致患者的踝关节结构遭受严重破坏，骨折粉碎程度高，软组织损伤严重，临床上处理非常困难［7］。由此可见，采用切开复位内固定的方法，高能量损伤、软组织条件不良及骨折损伤严重的患者，无法获得满意效果，且早期、晚期并发症较多。因此，切开复位内固定只适合于低能量的损伤［8］。而采用外固定加有限内固定的方法治疗高能量Pilon骨折，符合目前手术治疗骨折的生物学原则，可以保证骨折端的良好愈合，并按照软组织损伤严重程度制定具体的手术方案，骨折复位固定分步和延期切开复位内固定，确保先稳定软组织，再对胫骨远端骨折实施内固定，而不是一味的切开复位内固定。这种内固定方法操作简单、安全、切口小，有利于切口愈合，避免了钢板坚强内固定引起的切口严重感染，且内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合［9］。外固定也在一定程度上弥补了有限内固定的固定强度的不足，使骨折固定更为稳定，可避免早期活动距骨对胫骨关节面的撞击，有利于关节功能的恢复，帮助患者进行早期功能锻炼，促进骨折愈合，缩短了住院时间［10］。

3.2 手术时机的选择：对于胫骨Pilon骨折的治疗，必须严格把握手术时机，完成手术的最佳手术时机是伤后36h，但也不能完全避免术后发生皮肤坏死、切口感染等并发症；对于局部软组织损伤较轻的患者，可在伤后8h内行急诊手术［11］；而对于局部软组织损伤较重的骨折患者，手术时机可选择在软组织肿胀消退后，并根据患者的具体情况，有针对性地选择在伤后2～3周内完成手术，以最大限度减少并发症的发生。

本研究结果显示，对于胫骨Pilon骨折，经外固定加有限内固定治疗，优良率为84.21％，明显高于A组，且并发症发生率明显低于A组，8个纬度的评分均明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。外固定加有限内固定的方法对于胫骨Pilon骨折的局部损伤相对小，有利于骨折愈合和踝关节症状、功能的恢复，并发症发生率相对低，术后患者生存质量相对高，是治疗高能量损伤致胫骨Pilon骨折的理想治疗方法。但是，无论选择何种手术方式和时机，手术过程中都要谨慎操作，注意操作技巧，术后应用抗生素，以大大降低手术并发症的发生，充分提高患者术后的生存质量。

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（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2013）06-0699-03胫骨Pilon骨折通常是指累及负重关节面的胫骨远端骨折，常发生于高处坠落和车祸骤停，由胫骨轴向暴力或下肢扭转暴力导致，治疗上较为复杂，预后也不尽相同［1］。由于其在治疗上争议颇多，具有一定的挑战性，特别是如何选择固定方式是目前临床上研究的主要问题［2］。本文采用切开复位内固定和外固定加有限内固定的方法治疗胫骨Pilon骨折患者，探讨2种固定方法治疗胫骨Pilon骨折的疗效及其对患者术后生存质量的影响，报告如下。

2012-10-25；

2012-12-05

徐旭冬（1976-），男，浙江金华人，浙江省嵊州市中医院主治医师，医学学士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.029