椎旁肌间隙入路经伤椎单节段固定治疗胸腰椎骨折

彭祥平，魏运栋，孔建军，郁来报，苑 乾，吴占勇

（邢台矿业集团总医院脊柱外科，河北邢台054000）

·论 著·

椎旁肌间隙入路经伤椎单节段固定治疗胸腰椎骨折

彭祥平，魏运栋，孔建军，郁来报，苑 乾，吴占勇*

（邢台矿业集团总医院脊柱外科，河北邢台054000）

目的探讨椎旁肌间隙入路经伤椎单节段固定治疗胸腰椎骨折的适应证、手术方法及临床疗效。方法对23例腰胸椎骨折采用椎旁肌间隙入路经伤椎单节段固定治疗。患者随访3～24个月，平均（14.4±5.8）个月，摄X线片测量伤椎楔变指数、矢状位指数评价影像学效果，用Denis疼痛分级及ASIA分级评价术后腰痛情况及脊髓神经功能。结果所有患者均获得随访，无内固定松动及断裂。术后伤椎前缘压缩及后凸角均得到明显矫正。末次随访腰痛程度按Denis疼痛分级，P（1无痛）21例，P（2偶有微痛，不需治疗）2例。6例脊髓损伤患者脊髓神经功能由ASIA分级D级恢复至E级。结论选择好适应证，椎旁肌间隙入路经伤椎单节段固定治疗胸腰椎骨折可有效恢复椎体高度及纠正后凸角，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点。

骨折；脊柱；骨折固定术

后路椎弓根螺钉固定是治疗胸腰椎骨折的常用术式之一。经伤椎单节段固定只固定一个运动单元，能最大限度的保留脊柱的运动节段，椎旁肌间隙入路保留了多裂肌的神经支配，能减小对椎旁肌的损伤。我科采用椎旁肌间隙入路经伤椎单节段固定治疗胸腰椎骨折23例，取得了满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年11月—2012年3月入院的胸腰椎骨折患者23例，男性17例，女性6例，年龄19～54，平均（35.8±9.8）岁。致伤原因为高处坠落伤14例，交通意外伤5例，砸伤4例。依据Denis分型，压缩骨折7例，爆裂骨折16例。损伤部位包括T129例，L111例，L22例，L31例。均为一侧终板，其中上终板损伤19例，下终板损伤4例。脊髓神经功能按ASIA分级，D级6例，E级17例。

脊柱脊髓损伤程度按胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（thoracolumbar injuries classification system，TLICS）评分4～7分，平均（5.6±0.8）分。所有患者入院后常规行胸腰椎X线片及CT（包括矢状位、冠状位重建）检查，有神经损伤症状者加做MRI检查，所有患者伤椎双侧椎弓根完整，椎体前缘高度丢失＜60％，椎体后缘突入椎管＜30％，且突入椎管内骨块均匀完整，无碎裂及翻转。受伤至手术时间2～8d，平均（4.7±1.4）d。

1.2 方法：患者全麻，俯卧位，腹部垫空。C型臂透视监视下，由2名助手分别于腋下及足踝对抗牵引，术者于伤椎棘突处向下按压，使伤椎部分复位。改用正位透视，定位伤椎椎弓根及与伤椎受损终板相邻的正常椎体的椎弓根，根据椎弓根位置标记后正中切口。纵行切开皮肤及皮下组织达腰背筋膜，自腰背筋膜表面潜行分离，于两侧旁开中线约2cm处分别做筋膜纵行切口，寻找多裂肌与最长肌间隙，用手指顺肌纤维方向钝性分开多裂肌和最长肌，向下可触及关节突及横突，用电刀剥离关节突关节外侧及下方，采用人字嵴或横突定位法定位椎弓根钉入点，正常椎按常规置钉方向置钉，伤椎螺钉方向尽量与伤终板平行，避开椎体骨折处，将连接棒预弯前突，角度为伤处生理曲度加伤椎Cobb角，安装连接杆，锁紧使椎体前缘撑开复位，于两侧肌间隙各放置1根引流管后关闭切口。术后应用抗生素1d，24～48h拔除引流管，术后第3天开始行床上腰背肌功能锻炼，术后4周佩戴胸腰支具下床活动，术后3个月去除支具逐步恢复正常生活及工作，术后11～13个月取出内固定。

1.3 随访及疗效评定：分别于术后1周内、3个月、6个月、12个月复查正侧位X线片，测量并计算楔变指数及矢状位指数评价后凸畸形矫正及椎体复位丢失情况，并观察有无内固定松动、断裂现象。其中楔变指数=［（伤椎椎体后缘高度-伤椎椎体前缘高度）/伤椎椎体后缘高度］×100％，矢状位指数=伤椎Cobb角-该节段生理角度。术后腰痛及脊髓神经功能分别用Denis疼痛分级及ASIA分级评价。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，分别采用F检验和q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组23例均顺利完成伤椎置钉，术中验证椎弓根螺钉稳定性良好。切口长度6～8cm，平均（6.9±0.6）cm；手术时间45～80min，平均（63.5±10.2） min；术中出血60～200mL，平均（118.7±38.6）mL，术后引流量40～120mL，平均（68.5±25.6）mL。本组无切口感染及继发脊髓神经损伤，4例患者出现切口皮缘发黑，但未出现切口裂开。

23例患者均获得随访，时间3～24个月，平均（14.4±5.8）个月，无内固定松动及断裂。术后1周及末次随访与术前相比伤椎前缘压缩及后凸角均得到明显矫正（P＜0.05），见表1。

末次随访6例脊髓损伤患者脊髓神经功能由D级恢复至E级。末次随访腰痛程度按Denis疼痛分级，P1（无痛）21例，P2（偶有微痛，不需治疗）2例。

表1 患者术前、术后1周及末次随访影像学观察指标比较 （n=23，±s）

表1 患者术前、术后1周及末次随访影像学观察指标比较 （n=23，±s）

*P＜0.05与术前比较（q检验）

观察时间楔变指数（％）矢状位指数（°）术前45.0±4.7 14.7±2.6术后1周16.1±3.0*3.7±1.5*末次随访16.3±3.2*3.9±1.4*

3 讨 论

3.1 椎旁肌间隙入路经伤椎单节段固定的优点：传统的后正中入路需要广泛的剥离椎旁肌，损伤肌肉的血供及走行于深面的支配神经，导致肌肉萎缩及瘢痕化，影响其生理功能［1-2］。同时，术中需使用撑开器长时间牵拉椎旁肌，造成肌肉内压力升高、血供受阻，导致肌肉缺血坏死。椎旁肌损伤及功能障碍是术后腰背痛的重要原因之一［3-4］。经椎旁肌间隙入路，从多裂肌与最长肌的生理间隙进入，避免了对肌肉血运及支配神经的损害［5］，能直接到达椎弓根入点，不需要强力牵拉肌肉，避免因牵拉导致的肌肉损伤。因此，相比传统后正中入路，经肌间隙入路能降低对椎旁肌损害，最大程度保留其功能，有利于脊柱稳定性的维持及早期功能锻炼，降低术后腰背痛的发生率。

生物力学研究已证实了经伤椎置钉的可行性［6］，短期的临床随访表明经伤椎单节段固定治疗胸腰椎骨折能取得满意的疗效［7-8］。传统的跨伤椎固定至少固定2个运动节段，经伤椎单节段固定只固定一个运动单元，最大限度的保留了脊柱的运动节段。多数学者认为，固定节段越多，邻近节段应力越集中，越容易出现退变，因此单节段固定能减少邻近节段的退变。同时，不固定与伤椎相邻的正常椎间隙，避免了该间隙因长期固定导致的运动功能丢失。由于固定节段减少，缩短了连接杆的长度，力矩减小从而降低了椎弓根螺钉及连接杆的应力负荷，

使内固定松动、断裂的发生率降低，因而能减少术后矫正率的丢失。

3.2 术式的局限性及适应证的选择：尽管椎旁肌间隙入路经伤椎单节段固定治疗胸腰椎骨折具有创伤小、术后恢复快等优点，但术式的设计也决定了其具有以下局限性。①经椎旁肌间隙入路无法进行椎板切除减压及经硬膜侧后方按压复位突入椎管内的骨块。②因多裂肌及棘突的阻挡，不利于横连杆的安装（本组均未安装横连杆），因而对脊柱旋转控制能力相对差。③于伤椎内置入的椎弓根螺钉，如置入伤椎骨折部位，其把持力将低于固定于正常椎体的椎弓根螺钉。因此，在选择该术式时应严格掌握适应证。①伤椎双侧椎弓根完好且有一侧终板未受损。如上下终板均有损伤，经伤椎单节段固定必将有一侧受损终板无法获得稳定。②伤椎前缘高度丢失＜60％，使椎弓根钉能大部分置入伤椎椎体未受损部位，以保障足够的固定强度。③突入椎管内骨块均匀完整、无碎裂及翻转，预计可通过撑开使骨块完全或大部分复位，无需全椎板切除减压。严重的骨质疏松性骨折，内固定松动风险高，应尽量避免行内固定，建议行椎体成形术。对于有旋转不稳定的AO分型C型骨折，选择本术式应慎重。

3.3 注意事项及体会：①术前需行伤椎CT扫描及矢状位重建检查，以明确骨折的类型及损伤程度，单纯X线片检查不能提供足够的信息来评估是否能选择本术式进行治疗。②全麻后，胸部及髂骨区垫枕，透视监视下行手法复位，有利于骨折获得更加理想的复位。③切口达深筋膜表面，向两侧行皮下潜行剥离时，达距后正中2cm即可，过度游离会影响皮肤血供，导致皮肤缺血坏死，本组4例发生皮缘发黑，原因即在于此。④伤椎置钉应尽量平行于受损终板，为保障进钉方向，应对进钉点略作调整，如螺钉需向下倾斜，进钉点应比常规进钉点略偏上，反之略偏下，避免螺钉穿破椎弓根。⑤伤椎拧入椎弓根螺钉之前需要先插入定位针透视定位，保证一次置钉成功，反复置钉易导致椎弓根钉松动，把持力下降。

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（本文编辑：刘斯静）

R683.2

B

1007-3205（2013）06-0694-03

2012-07-31；

2012-08-29

彭祥平（1979-），男，湖北松滋人，邢台矿业集团总医院主治医师，医学学士，从事脊柱外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：drpxp@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.027