继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波发生机制探讨

尹洪宁，吴春玲，毛天杰，王岳恒，张金山，许恩普

（1.河北医科大学第二医院超声科，河北石家庄050000；2.河北医科大学第二医院体检中心，河北石家庄050000；3.河北省灵寿县医院超声科，河北灵寿050500；4.河北医科大学第二医院病案室，河北石家庄050000）

·论 著·

继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波发生机制探讨

尹洪宁1，吴春玲2，毛天杰1，王岳恒1，张金山3，许恩普4

（1.河北医科大学第二医院超声科，河北石家庄050000；2.河北医科大学第二医院体检中心，河北石家庄050000；3.河北省灵寿县医院超声科，河北灵寿050500；4.河北医科大学第二医院病案室，河北石家庄050000）

目的研究不同年龄组继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波发生几率，并探讨继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波的发生机制。方法观察116例单发继发孔型房间隔缺损患者按照年龄分为儿童组63例和成人组53例。计算儿童组、成人组、卵圆孔未闭组及正常对照组心电图下壁导联钩型R波及不完全型右束支传导阻滞的发生率。结果儿童组继发孔型房间隔27.0％患者1个下壁导联出现钩型R波，22.2％患者2个下壁导联出现钩型R波，14.3％患者3个下壁导联均存在钩型R波，63.5％患者至少1个下壁导联出现钩型R波；成人组继发孔型房间隔22.6％患者1个下壁导联出现钩型R波，20.8％患者2个下壁导联出现钩型R波，17.0％患者3个下壁导联均存在钩型R波，60.4％患者至少1个下壁导联出现钩型R波；2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。儿童组继发孔型房间隔55.6％患者存在不完全型右束支传导阻滞，成人组继发孔型房间隔58.5％患者不存在完全型右束支传导阻滞，2组差异无统计学意义（P＞0.05）。但不同年龄组继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波和不完全型右束支传导阻滞发生率均高于正常对照组（P＜0.01）。进行多元回归分析，右心室前后径/左心室前后径、房间隔缺损大小与继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波发生有相关（r=0.38、0.23，P＜0.05或＜0.01）。结论心电图下壁导联钩型R波和不完全型右束支传导阻滞在不同年龄组继发孔型房间隔缺损患者中发生率差异无统计学意义，但明显高于正常对照者，右心室前后径/左心室前后径、房间隔缺损大小可能与继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波发生有关。

房间隔缺损；超声心动描计术；诊断学

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究随机抽取房间隔缺损住院患者150例，男性66例，女性84例，年龄0.5～69

岁，平均（19.0±14.3）岁。其中窦性心律患者为

144例，心房纤颤患者6例；单发继发孔型房间隔缺损患者126例，合并部分性肺静脉畸形引流患者8

例，多发房间隔缺损7例，原发孔型房间隔缺损患者

3例，合并肺动脉瓣狭窄2例，合并左冠状动脉肺动脉瘘1例，合并动脉导管未闭1例，合并右心室占位性病变1例，合并右旋心1例。126例单发继发孔型房间隔缺损患者中116例患者心电图、超声心动图资料齐全，并经手术证实，根据年龄将患者分为儿童组63例，年龄1～18岁，平均（8.9±5.4）岁；成人组53例，年龄19～53岁，平均（29.6±5.5）岁。随

机抽取同期门诊30例卵圆孔未闭者和50例正常对照者，卵圆孔未闭者经二维超声心动图和彩色多普勒血流显像证实，正常对照者经标准12导联心电图、二维超声心动图及彩色多普勒血流显像证实。

1.2 方法：所有房间隔缺损患者在术前均有12导联心电图资料和经胸超声心动图检查结果，钩型R波根据下壁Ⅱ、Ⅲ和aVF导联R波顶端附近出现“M”切迹或挫折的确定；经胸超声心动图常规测量左心房前后径、右心房横径、左心室前后径、右心室前后径、右心室前后径与左心室前后径比值以及房间隔缺损大小，超声多切面观察房间隔缺损大小，包括胸骨旁四腔心切面、胸骨旁大动脉短轴切面和剑突下双房切面，以缺损最大值为房间隔缺损值。

1.3 统计学方法：应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验；参数相关性采用多元回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 下壁导联R波切迹的发生率比较：儿童组继发孔型房间隔缺损和成人组继发孔型房间隔缺损在心电图下壁导联钩型R波发生几率上，无论是1个导联，还是2个导联和3个导联，2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。但2组下壁导联钩型R波发生率高于卵圆孔未闭组和正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 不完全型右束支传导阻滞发生率比较：儿童

组继发孔型房间隔中35例患者存在不完全型右束支传导阻滞，成人组继发孔型房间隔中31例存在不完全型右束支传导阻滞，2组间差异无统计学意义（55.6％vs58.5％，P＞0.05）。但2组不完全型右束支传导阻滞发生率高于卵圆孔未闭组和正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 多元回归分析：将年龄、房间隔缺损大小、右心室前后径与左心室前后径比值进行多元回归分析，发现右心室前后径与左心室前后径比值、房间隔缺损大小与继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波发生率相关（r=0.38、0.23，P＜0.05或＜0.01）。

表1 4组下壁导联R波切迹发生率比较Talbe 1 Frequency of the crochetage pattern in inferior limb leads in study groups （n，％）

3 讨 论

多数继发孔型房间隔缺损患者在成年前无明显临床症状和体格检查异常，或仅在胸骨左缘第2肋间闻及较轻的吹风样收缩期杂音，但成人后房性心律失常、肺动脉高压、肺血管阻塞和心力衰竭则常见，体力活动能力明显下降，严重影响到患者的生活质量和寿命。因此，早期诊断、早期手术矫治对患者有着重要的意义。

病史、体格检查、心电图和胸片X线片检查被认为是诊断房间隔缺损的最基本手段。心电图作为一种简便易行的检查手段在临床得到广泛的应用，继发孔型房间隔缺损患者的心电图表现是非特异性的，主要有电轴右偏、右心室增大、P-R间期延长、不完全型右束支传导阻滞等。虽然目前彩色多普勒超声是诊断房间隔缺损的最重要手段，但心电图作为一种检查手段依然有着重要价值。

Zufelt等［4］发现心电图检查有助于将房间隔缺损患者与查体时听诊有生理性杂音的儿童区分开。Arrington等［5］研究了99例1～18岁的继发孔型房间隔缺损患者，结果发现57％的患者符合一条以上右心室扩大心电图诊断标准，对年幼的大房间隔缺损患者符合的比例更高。1996年Heller等［1］对下壁导联R波切迹做了详细描述，研究了532例继发孔型房间隔缺损患者、266例室间隔缺损患者、146例肺动脉瓣狭窄患者、110例二尖瓣狭窄患者以及459例正常对照者，发现下壁导联R波顶端切迹在继发孔型房间隔缺损患者中发生率最高，为73.1％，其他依次为35.7％、23.3％、6.4％和7.4％，认为下壁导联R波切迹与在缺损较大和房水平分流较大的患者中更为常见，35.1％的患者在手术后钩型R波消失。

Cohen等［2］的研究认为，在小儿继发孔型房间隔缺损患者中心电图下壁导联R波顶端切迹并不常见，但在合并有病史和体格检查异常时可有助于房间隔缺损的诊断。本研究认为在儿童继发型房间隔缺损患者中心电图下壁导联R波顶端切迹并不比成人患者少见，继发孔型房间隔缺损患者儿童患者和成人患者间心电图下壁导联钩型R波的发生率差异无统计学意义，也就是说在继发孔型房间隔缺损患者中下壁导联钩型R波的发生与年龄没有直接联系。

本研究显示，年龄与心电图下壁导联钩型R波的发生率无明显相关，而房间隔缺损的大小和右心室前后径/左心室前后径比值与继发孔型房间隔缺损患者中下壁导联钩型R波的发生率则呈显著的正相关。与Heller等［1］的研究结果相似。这可能因为更大缺损和更大的分流意味着右心室扩张更明显，也就意味着更大的右心室前后径/左室前后径比值。

本研究显示无论是儿童继发孔型房间隔缺损患者，还是成人继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联R波顶端切迹的发生率均明显高于卵圆孔未闭组和正常对照组，继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联R波顶端切迹的发生率与患者的年龄无关，与患者的房间隔缺损大小和右心室扩张程度呈正相关，患者的缺损越大，右心室扩张程度越大，心电图上下壁导联出现钩型R波的几率越高。表明心电图下壁导联R波顶端切迹可以作为一种参考指标，尤其对于临床体格检查怀疑房间隔缺损或

查体人群，如果心电图有右束支传导阻滞、右心室肥厚等表现时，结合下壁导联R波顶端切迹可以帮助更多的患者及早确诊和治疗。

（感谢河北医科大学第四医院科研中心王娜对本研究的帮助）

［1］HELLER J，HAGEGE AA，BESSE B，et al.“Crochetage”（notch）on R wave in inferior limb leads：a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect［J］.J Am Coll Cardiol，1996，27（4）：877-882.

［2］COHEN JS，PATTONDJ，GIUFFRERM.The crochetage pattern in electrocardiograms of pediatric atrial septal defect patients［J］.Can JCardiol，2000，16（10）：1241-1247.

［3］RODRIGUEZ-ALVAREZ A，MARTINEZ DERG，GOGGANS AM，et al.The vectorcardiographic equivalentof the“crochetage”of the QRS of the electrocardiogram in atrial septal defect of the ostium secundum type.Preliminary report［J］.Am Heart J，1959，58（3）：388-394.

［4］ZUFELT K，ROSENBERG HC，LI MD，JOUBERT GI.The electrocardiogram and the secundum atrial septal defect：a reexamination in the era of echocardiography［J］.Can JCardiol，1998，14（2）：227-232.

［5］ARRINGTON CB，TANI LY，MINICH LL，BRADLEY DJ.An assessment of the electrocardiogram as a screening test for large atrial septal defects in children［J］.JElectrocardiol，2007，40（6）：484-488.

（本文编辑：刘斯静）

CROCHETAGE PATTERN IN ELECTROCARDIOGRAMS OF ATRIAL SEPTAL DEFECT PATIENTS

YIN Hongning1，WU Chunling2，MAO Tianjie1，WANG Yueheng1，ZHANG Jinshan3，XU Enpu4
（1.Department of Ultrasound，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，050000，China；
2.Physical Examination Center，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，050000，China；
3.Department of Ultrasound，Lingshou Hospital of Hebei Province，Lingshou，050500，China；4.Department
of Medical Record，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang，050000，China）

Objective To determine the clinical significance of a“crochetage”pattern-a notch near the apex of the R wave in electrocardiographic（ECG）inferior limb leads in the patients with secundum atrial septal defect of different ages.MethodsThe crochetage pattern and incomplete right bundle branch block were searched in 116 single secundum atrial septal defect patients，including 63 children patients and 53 adult patients.The incidence of the inferior leads hook R wave and incomplete right bundle branch block in ECG were calculated in children group，adult group，patent foramen ovale group（n=30）and normal control group（n=50）.Results27.0％of secundum atrial septal in children patients presented a hook R wave in the inferior leads，22.2％of patients two hook R waves in the

heart septal defect，atrial；electrocardiography；diagnosis房间隔缺损是成人最常见的先天性心脏病之一，发病率居各种先天性心脏病的首位，约占10％～15％。其中以继发孔型房间隔缺损最为常见，约占房间隔缺损总数的70％～80％。继发孔型房间隔缺损患者心电图的下壁导联R波顶端附近经常出现切迹，即钩型R波，此切迹被认为与继发孔型房间隔缺损关系密切［1-3］。国内有关继发孔房间隔缺损患者心电图下壁导联出现钩型R波的机制研究甚少，本研究旨在观察年龄对继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波发生有无影响，并探讨继发孔型房间隔缺损患者心电图下壁导联钩型R波发生的可能机制。

R445.1

A

1007-3205（2013）06-0667-04

2013-01-05；

2013-03-15

尹洪宁（1977-），男，河北宁晋人，河北医科大学第二医院副主任医师，医学硕士，从事心血管超声影像学诊断研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.017

inferior leads，while 14.3％of patients showed hook R waves in all three inferior limb leads.63.5％of patientsmanifested hook R wave at least in one inferior lead.22.6％of secundum atrial septal in adult patients presented a hook R wave in the inferior leads，20.8％of patients two hook R waves in the inferior leads，while 17.0％of patients showed hook R waves in all three inferior limb leads.60.4％of patientsmanifested hook R wave at least in one inferior lead.There were no statistic significance between two groups（P＞0.05）.The incomplete right bundle branch block was found in 55.6％children patients，while thatwas in 58.5％adult patients，there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.However，the inferior leads ECG hook R wave and incomplete right bundle branch block in different age groups of patientswith secundum atrial septal defectwere higher than those of normal control group（P＜0.01）.By multiple regression analysis，only defect size（r=0.38，P＜0.01）and right ventricle diameter/left ventricle diameter（r=0.23，P＜0.05）were the determinants of its presence.ConclusionInferior leads ECG hook R wave and incomplete right bundle branch block showed no significant difference among different age groups with secundum atrial septal defect，but they were significantly higher than those of normal controls，the right ventricle anteroposterior diameter/anteroposterior diameter of the left ventricle，atrial septal defect size may be associated with secundum atrial septal defect in patientswith inferior wall leads ECG hook R wave.