髂腹股沟微创切口内固定技术在骨盆骨折中的应用

许科峰,汪建良,朱亚文,肖俊,卢绪,刘卫峰,谭章勇

(1.南京大学医学院,江苏 南京 210008;2.中国人民解放军第 101医院骨科,江苏无锡 214044)

随着经济、社会发展,车祸及工伤事故导致的高能骨盆骨折呈逐年增多趋势,高能骨盆骨折可危及患者生命,骨折部位的畸形愈合会给患者带来严重的伤残。目前临床医生越来越重视对其的治疗。随着对骨盆骨折的认识进一步加深及损伤控制理念在临床的推广,高能骨盆骨折患者的“一次打击”成活率明显提升[1,2],这为骨盆骨折的修复重建提供了必要的条件。骨盆骨折非手术治疗引起的高病残率促使人们更加积极地采用手术处理。多数高能骨盆骨折经早期急救处理后,需进一步行骨折部位的修复重建手术。髋臼前柱骨折和耻骨支骨折是骨盆骨折常见类型,经典手术方法是经髂腹股沟入路行切开复位内固定;该入路手术创伤大,并发症多,手术操作复杂,使得临床应用受到一定限制。2007年 7月至2011年 9月,我们采用髂腹股沟微创切口入路内固定治疗髋臼前柱或耻骨支骨折患者共 31例,仅利用内、外侧手术窗来达到骨折部位的复位及固定,省去了中间窗的使用,减少了髂血管及股神经的刺激,避免了腹股沟管的解剖与修复,取得了较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 31例患者,耻骨支骨折 23例,其中单侧 15例,双侧 8例,髋臼前柱骨折 8例。男 22例,女 9例。致伤原因：车祸外伤 14例,高处坠落伤 9例,挤压伤 8例。11例合并有骨盆后环骨折,其中 9例存在旋转移位,2例同时存在旋转和垂直移位。按照骨盆环损伤的 Tile分型[3],Tile B型 29例,Tile C型2例。11例合并其他部位骨折,9例同时存在胸腹部外伤,7例存在颅脑损伤。受伤至手术时间为 3～15d,平均 6d。

1.2 手术方法 患者采用全麻插管麻醉或腰硬联合麻醉,平卧位,患侧膝下垫高保持适度屈髋位。沿髂嵴距髂前上棘近端 3cm处作外侧切口,顺髂嵴经髂前上棘并向远端延长,切口长约 5～ 6 cm,切开皮肤、皮下组织,沿髂嵴内侧剥离腹肌和髂肌在髂嵴和髂骨内板上的起点,注意于髂前上棘内侧解剖出股外侧皮神经并保护妥当,用骨膜剥离器由髂骨内板向耻骨支方向作骨膜下潜行剥离,纱条压迫止血。内侧切口于耻骨结节向外横行切开 5～6 cm,分离保护妥精索(或子宫圆韧带),切断腹股沟韧带、耻骨梳韧带及耻骨肌等肌肉起点,于耻骨支前上方沿骨膜下剥离。通常于内侧切口内均可探及耻骨支骨折断端,可行骨折复位操作。分别自内外两个切口紧贴骨面向中间潜行剥离,相互贯通,形成耻骨支与髋臼前柱相通的隧道,并用骨膜剥离器撬拨扩大通道。根据通道内骨面预弯重建钛板,自外侧切口紧贴骨面插入预弯钛板,分别于钛板远近端钻孔拧入 3枚左右螺钉固定钢板。

1.3 术后处理 一般于内侧切口内放置一根高真空负压引流管,置于钛板表面,术后 24～48h拔除。常规应用抗生素 3～5d预防感染。术后 3d抬高患肢使处于屈髋 20°～30°左右,尽早行下肢肌肉等长收缩锻炼,3～4 d后可进行下肢伸屈髋、膝关节活动,术后 4～6周不完全负重行走活动,术后 2～3个月弃拐行走。

2 结 果

手术时间 40～ 90 min,平均 60 min;出血量 50～ 200 mL,平均 110mL。采用 Matta复位标准[4],术后解剖复位14例,复位良好 16例,复位较差 1例。所有患者获得 5～29个月随访,平均 14.1个月。骨折全部临床愈合,时间 6～16周,平均 11周。术后对患者疼痛、运动能力、步态、工作恢复和神经损伤恢复等情况进行临床评价,按照 Majeed评分,优19例,良 11例,可 1例,优良率 96.7%。术后 1例出现切口脂肪液化,经换药后愈合,无感染、股神经或股血管损伤、静脉血栓、异位骨化及骨关节炎和股骨头缺血坏死等并发症发生。典型病例为一 48岁男性患者,手术前后影像学资料见图1～ 2。

3 讨 论

3.1 髂腹股沟微创切口内固定技术的手术要点 a)术前患者采用平卧位,患侧膝下垫高枕保持屈髋屈膝位,使髂腰肌、髂血管及股神经处于松弛状态,利于内外侧窗口贯通,并可减少对血管、神经的刺激;b)在外侧切口内需先解剖分离出股外侧皮神经并予以保护,紧贴髂骨内板剥离肌肉止点较少出血;c)内侧窗口暴露时,应于腹股沟管浅环处解剖分离出精索或子宫圆韧带,并向外侧牵开保护妥当;d)在内外侧窗口的贯通过程中,骨膜剥离器在髂骨内板向耻骨支方向剥离的过程中,应该执行严格的骨膜下剥离,防止损伤重要神经、血管或穿透腹膜进入腹腔;e)术中需对骨盆前环的骨性解剖结构非常熟悉,根据骨面形态,钛板植入前需良好的预弯及旋转塑形,使之与骨面帖服,减少局部内固定空间,减少局部组织张力;f)术中钛板经外侧窗插入,并通过隧道到达内侧窗口后,先分别用 1～2枚螺钉将钛板两端固定于骨面,根据骨盆骨折类型,术中灵活应用钛板、螺钉的提拉以及加压或分离作用,来进一步达到骨折部位及骨盆环的良好复位。

图1 术前 X线片显示双侧耻骨支骨折、左侧骶骨骨折

图2 术后 X线片显示骨折复位、固定满意

3.2 髂腹股沟微创切口内固定技术的优点 a)减少了髂腹股沟入路的中间窗暴露,避免了对髂血管及股神经的刺激和干扰,有效减少了下肢深静脉栓塞及股神经牵拉损伤的发生概率;b)无需解剖及修复腹股沟管,保持了腹股沟管的完整性,减少了男性患者术中精索损伤等并发症,有效防止术后腹股沟疝发生;c)缩短了手术操作时间,减少了手术出血量; d)微创切口不以牺牲骨折复位为代价,耻骨支骨折通常在内侧窗口内可以显露,并进一步复位,髋臼前柱骨折可利用器械或采用手指触摸协助复位骨折端,且良好的钛板预弯后,通过钛板及螺钉的提拉可进一步复位骨折端;e)微创切口不以医患双方大剂量 X线暴露为代价,因内固定钛板跨度较大,无需在髋臼附近螺钉固定,减少了螺钉进入髋臼的风险,反而可减少术中透视次数。

3.3 髂腹股沟微创切口内固定技术的手术适应证与禁忌证Van den Bosch[6]在 Tile分类的 B型和 C型患者中,应用Majeed评分标准,比较了前路外固定、前路内固定、前路+后路固定,后路螺钉+前路外固定的手术方法,得出结论：对于部分不稳定骨盆骨折,前路内固定可取得较好的固定效果;完全不稳定骨盆骨折的患者只有在前路+后路固定的基础上才能取得较好效果。我们认为需要经传统髂腹股沟入路复位固定的髋臼前柱骨折或耻骨骨折均可通过髂腹股沟微创切口内固定技术来完成;对同时合并有后环骨折的病例,如仅存在骨盆环的旋转不稳也可通过前环的复位固定来达到整个骨盆环的稳定;但如果存在垂直不稳,仅行前路手术重建整个骨盆环的稳定,需同时行后环骨折部位的复位固定。对于严重移位的骨盆前柱骨折或耻骨支骨折,术前估计骨折部位对髂血管有损伤,且骨膜下潜行剥离困难,需进一步探查髂血管者,需行标准髂腹股沟入路来完成手术。

综上所述,应用髂腹股沟微创切口内固定技术治疗骨盆骨折,手术创伤小、手术时间短、手术安全性高、术后并发症少,可取得优良的功能。

[1] Durkin A,Sagi HC,Durham R,et al.Contemporary management of pelvic fractures[J].Am J Surg,2006, 192(2)：211-213.

[2] Slater SJ,Barron DA.Pelvic fractures-A guide to classification and management[J].EurJ Radiol, 2010,74(1)：16-23.

[3] Tile M.Pelvicring fracture：Should they be fixed? [J].J Bone Joint Surg(Br),1988,70(1)：1-12.

[4] Matta JM,Tornettap 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res, 1996(329)：129-140.

[5] Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fracture [J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2)：304-306.

[6] Van den Bosch EW,Van der kleyn R,Hogervorst M, et al.Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures[J].J Trauma,1999,47(2)：365-371.